Primær lokal og regional fremskreden cancer mammae

1. Beslutninger om behandlingsplan hos patienter med lokal fremskreden brystkræft bør træffes i et tværfagligt team bestående af onkolog, kirurg, radiolog og patolog - alle med speciel erfaring i behandling af brystkræft - for at tilsikre, at alle tumorfoci er sufficient belyst, beskrevet og eventuelt markeret, patientens udgangsstadie er fastlagt, og en enig behandlingsstrategi er fastlagt forud for behandlingsstart (D).

2. I forbindelse med den primære udredning af patienter med LABC skal der anlægges coil i tumor (D).

3. Ved klinisk node positive patienter med ikke-inflammatorisk LABC skal den mest suspekte, tilgængelige lymfeknude markeres med coil eller jod-korn ultralydsvejledt (B).

4. Neoadjuverende kemoterapi bør tilbydes til patienter med inflammatorisk brystkræft, inoperabel brystkræft samt ved store tumores, som kræver mastektomi, men hvor der efter neoadjuverende kemoterapi med tumorsvind vil kunne udføres lumpektomi (A).

5. Kemoterapi bør som minimum gives af en varighed på 24 uger (D).

6. Ved primær lokal og regional fremskreden HER2-positiv brystkræft skal den øvrige systemiske behandling suppleres med pertuzumab (A).

7. Hos postmenopausale patienter med ER positiv LABC kan der, såfremt kemoterapi ikke er muligt pga. alder eller komorbiditet, gives en aromatasehæmmer i minimum 4-6 mdr. før operation (A).

8. Behandling bør fortsættes efter operation til en varighed af i alt 5 år (B).

9. Der kan i særlige tilfælde overvejes tillæg af en CDK 4/6 inhibitor (B).

10. Behandlingseffekten under NACT skal monitoreres billedmæssigt før NACT, efter 2. serie NACT og evt. efter 4. serie NACT og efter gennemført NACT (B).

11. Under NET skal udføres billedmæssig monitorering hver 3. måned.

12. Respons af NACT vurderes af kliniker og sammenholdes med billeddiagnostik og kliniske fotos, se herunder (D):

• Ved klinisk komplet respons CR (både i T og N site), fortsættes behandlingen som planlagt.
• Ved klinisk vurderet partiel respons (PR), fortsætter behandlingen som planlagt.
• Ved klinisk vurderet ’no change’ og inoperabel brystkræft skiftes regime.
• Ved ’no change’ og operabel patient, kan behandlingen fortsætte under tæt monitorering. Forudsætter vurdering i MDT-konference.

13. Ved progressiv sygdom (PD) skiftes regime, og hvis det er PD under 2. linie kemoterapi kan der vælges at give patienten præoperativ strålebehandling såfremt operation ikke kan lade sig gøre. Der kan hos udvalgte patienter tilbydes adjuverende kemoterapi med et non-kryds resistent regime (A).

14. Der bør efter NACT hos patienter med LABC uden disseminering foretages operation, hvis det vurderes, at der med kirurgi kan opnås lokal og regional (level I-III) radikalitet og med strålebehandling kan gives kurativ behandling mod evt. metastatiske lymfeknuder periklavikulært og parasternalt (D).

15. Vurderes det, at et radikalt operativt indgreb ikke kan udføres, bør der gives strålebehandling, hvis det ikke er kontraindiceret af anden årsag (D).

16. Patienter med inflammatorisk brystkræft, der efter systematisk behandling vurderes operable, skal tilbydes mastektomi og aksilrømning (D).

17. Vurdering mhp. sekundær rekonstruktion kan tilbydes patienter, der har gennemført NACT, mastektomi og RT for IBC. Primær rekonstruktion tilbydes ikke til denne patientgruppe (D).

18. Ved ikke-inflammatorisk LABC (med og uden lokal indvækst på diagnosetidspunktet) skal omfanget af det kirurgiske indgreb vurderes på baggrund af status efter NACT, hvis det inden NACT er vurderet, at brystbevarende operation kan udføres efter tumorsvind. Operation udføres efter samme principper som ved primær operation. Lumpektomi kan udføres, hvis der kan opnås radikalitet (D).

• Ved lumpektomi tilstræbes resektion med 5 mm makroskopisk fri bræmme, men ved den endelige vurdering anses det kirurgiske indgreb sufficient og radikalt, hvis der er en mikroskopisk fri rand (’tumor not on ink’). Ved multifokal tumor evt. som en bloc resektion (D).
• Ved billedmæssig komplet respons tilstræbes resektion af et vævsstykke med en diameter på 2 cm med coil i centrum af præparatet forudsat, at denne var placeret i centrum af tumor (D).

19. Ved ikke-inflammatorisk LABC udføres SN ved operation efter NACT hos patienter, der er klinisk lymfeknudenegative på operationstidspunktet (D).

20. Der skal anvendes dobbelt tracer teknik (radioaktiv tracer plus farvestof) samt sikres, at en præ-NACT afficeret lymfeknude undersøges efter den kirurgiske behandling (D).

21. Ved ikke-inflammatorisk LABC bør der udføres aksilrømning (ALND) hos alle med forekomst af tumorceller i lymfeknuder efter NACT uanset størrelse (D).

22. Efter NACT og kirurgisk behandling for lokalfremskreden brystkræft (uanset patologisk responsgrad), anbefales loko-regional strålebehandling til alle patienter uanset alder. Den anbefalede dosis og antal behandlinger er den samme som ved primær mastektomi og primær lumpektomi (D).

23. Klinisk mammografi skal udføres efter 1 år og i forbindelse hermed tages stilling til yderligere billeddiagnostisk opfølgning. Opfølgning i øvrigt i henhold til anbefalingerne i DBCG’s retningslinje for opfølgning (D).