Behandling og opfølgning af T4b og metastatisk blærekræft

1. Patienter med T4b, N+ og/eller M+ sygdom bør tilbydes systemisk onkologisk behandling, hvis almentilstanden tillader det. [D]

2. Patienter uden organmetastaser på diagnosetidspunktet, som efter onkologisk behandling er i billeddiagnostisk komplet respons, kan evt. tilbydes konsoliderende lokal behandling (cystektomi eller strålebehandling). [D]

3. Kan tilbydes ved: [D]

• Vedvarende hæmaturi uden anden oplagt blødningsårsag
• Smertegivende blæretumor
• Smertegivende knogle- eller bløddelsmetastaser
• Medullært tværsnitssyndrom
• CNS metastaser

4. Systemisk onkologisk behandling bør tilbydes til patienter med T4b, N2-N3 eller M+ sygdom samt til patienter med recidiv efter tidligere cystektomi eller inoperabelt recidiv efter strålebehandling. [B]

5. Systemisk onkologisk behandling kan ikke tilbydes ved: [D]

• Betydeligt nedsat performance status (PS 3-4)
• Anden alvorlig påvirkning af patientens tilstand eller betydelig komorbiditet, hvor behandling ikke skønnes mulig

Første linje behandling

6. Der anbefales kombinationskemoterapi frem for enkeltstofbehandling. [A]

7. Ved valg af behandling skelnes mellem cisplatin-egnede og cisplatin-uegnede patienter. [B]

• Cisplatin-egnede patienter:
  • Kombinationsbehandling med Gemcitabin og Cisplatin (GC) er standardbehandling og anbefales.
• Cisplatin-uegnede patienter:
  • Er defineret ved nyrefunktion med GFR < 50 ml/min, PS > 1, signifikant hjertesygdom (NYHA klasse > 2), betydende høretab eller neuropati (> grad 2). Alder over 75 år betragtes også som relativ kontraindikation.
• Cisplatin-uegnede patienter med GFR > 30 ml/min:
  • Behandling med PD-1/PD-L1 targeteret immunterapi skal tilbydes, hvis patient opfylder følgende kriterier:
    • PD-L1 positiv (grænseværdien afhænger af det anvendte assay)
    • Performance status 0-2
    • Prednisolon ≤ 10 mg dagligt
    • Ikke-symptomatisk eller velkontrolleret CNS metastasering
    • Ingen betydende autoimmunsygdom (undtaget velkontrolleret rheumatologisk ledsygdom, thyroidea sygdom eller diabetes)
    • Aktiv kronisk virusinfektion
  • Ved PD-L1 negativ tumor eller kontraindikationer til PD-1/PD-L1 targeteret immunterapi kan kombinationsbehandling med carboplatin og gemcitabin (Carbo/Gem), alternativt enkeltstof gemcitabin, tilbydes.
• Til patienter med GFR < 30 ml/min findes ingen etablerede systemiske behandlingstilbud.
  Vedligeholdelsesbehandling efter kemoterapi:

8. Behandling med PD-L1-hæmmeren avelumab skal tilbydes efter afsluttet 1. linje platin-baseret kemoterapi for inoperabel eller metastatisk urothelialt karcinom hvis patienterne opfylder følgende: [A]

• PS 0-1
• Er uden progression
• Er immunterapi-egnede (jævnfør ovenstående kriterier, dog uden krav om biomarkør-ekspression)
• Ikke tidligere har modtaget immunterapi

9. Behandlingen bør opstartes indenfor 10 uger efter afsluttet kemoterapi. [D]

10. Behandling kan fortsættes til progression, uacceptabel tokscicitet eller max 2 års behandling. Behandling ud over 2 år kan dog individuelt diskuteres med patienten. [D]

Anden linje behandling

11. Patienter med recidiv/progression efter 1. linje kemoterapi med GC uden væsentlig toksicitet og med mindst 6 måneders progressionsfrit interval kan eventuelt tilbydes reinduktion med GC, såfremt de fortsat er cisplatin-egnede. [D]

12. Patienter, der er egnet til immunterapi (jævnfør ovenstående kriterier, dog uden krav om biomarkør-ekspression) og som ikke tidligere har modtaget immunterapi, kan tilbydes dette. [A]

13. Patienter i PS 0-1, der ikke er egnede til immunterapi eller tidligere har modtaget immunterepi, kan tilbydes vinflunin. [A]

Tredje linje behandling

14. Såfremt der foreligger protokolleret behandlingstilbud, bør dette overvejes. [D]

15. Patienter som ikke tidligere har modtaget immunterapi, og som opfylder betingelserne for at modtage denne type behandling, kan tilbydes dette. [A]

16. Til patienter, der progredierer efter immunterapi, kan behandling med vinflunin, re-induktion med CaG eller gemcitabin monoterapi overvejes. [C]

17. Patienter med lokaliseret sygdom tilbydes 4 serier kemoterapi (etoposid + carboplatin/cisplatin) efterfulgt af lokal behandling i form af cystektomi eller strålebehandling i kurativ dosering. [D]

18. Patienter med metastatisk sygdom behandles med 6 serier etoposid + carboplatin/cisplatin. [D]

19. Ved progression < 3 måneder efter 1. linje kan 2. linje behandling med topotecan eventuelt tilbydes. Ved progression eller recidiv > 3 måneder tilbydes reinduktion med etoposid + platin. [D]

20. Undersøgelser hos patienter efter behandling for metastatisk sygdom afhænger af sygdomsstatus og almentilstand (D)

• Patienter i PS >2 skal ikke følges, men tilbydes pallierende og understøttende foranstaltninger.
• Patienter, der vurderes egnet til behandling ved sygdomsprogression, bør følges regelmæssigt.

21. Opfølgningen består i CT-scanning af thorax og abdomen hver 3.- 4. måned i 2 år, herefter hver 6. måned i yderligere 3 år (D)

22. Patienter med komplet respons, som ikke er cystektomeret, kankontrolleres med cystoskopi hver 4. mdr i 2 år. Herefter årlig kontrol (D)