CNS-lymfom – diagnostik, behandling, rehabilitering

1. Ved mistanke om CNS lymfom gennemføres MR-scanning af cerebrum, som skal inkludere T2-, DWI- og FLAIR-sekvens samt T1 sekvens før og efter iv. kontrast. Ved spinale symptomer scannes hele neuroaksen. (C)

2. Diagnose af neuroradiologisk mistænkt CNS-lymfom stilles på baggrund af en stereotaktisk biopsi forudgået af en præoperativ (24 timer inden) neuronavigations MR-scanning (3D-sekvens), og optimalt, hvis muligt, efter forudgående steroid ud/nedtrapning. (C)

3. Diagnose af mistænkt PIOL stilles på baggrund af diagnostisk vitrektomi, og i tilfælde af mistænkt subretinalt lymfom ved retinochoroidal biopsi. (C)

4. Diagnosen stilles på enten formalinfikseret kirurgisk materiale med evt. forudgået frysesnitsdiagnose eller ufikseret cytologisk materiale i form af cerebrospinalvæske eller corpus vitreum, hvor der sikres nok materiale til rutine- og immunfarvninger og/eller flowcytometri. Flowcytometri er et vigtigt supplement til primært cytologisk materiale, hvor det bidrager med information vedrørende immunfænotype af lymfocytterne. (C)

5. Der optages vanlig anamnese, hvor der lægges vægt på cerebrale/spinale symptomer og øjensymtomer. ECOG performance og eventuel MMSE test registreres under objektiv undersøgelse som tillige bør indeholde neurologisk status. (D)

6. Lumbalpunktur bør udføres hos alle patienter forudsat at der ikke er tegn på forøget intrakranielt tryk. Spinalvæsken sendes til biokemisk undersøgelse (celletælling, glukose og protein) samt cytologi og flowcytometri. (C)

7. Alle patienter bør undersøges oftalmologisk med henblik på okulært lymfom, uanset om der er øjensymptomer eller ej. Undersøgelsen bør indeholde funduskopi i dilatation og multimodal billeddiagnostik inklusiv optical coherence tomography (OCT) af suspekte læsioner. (C)

8. For at udelukke ekstracerebral lymfom bør foretages PET-CT (hals, thorax, abdomen, bækken). CT kontrast bør om muligt ikke være givet mindre end to døgn før opstarten af HD-MTX pga. kasuistisk beskrevet svær nefrotoxicitet. (C)

9. Som primær behandling anbefales 4 serier MATRix med efterfølgende thiotepa-baseret ASCT/HDT konsolidering til patienter, der har responderet på MATRix. Stamcellemobilisering og høst efter 2. MATRix. (A)

10. Observation efter MATRix uden konsolidering er en mulighed for patienter med tidlig komplet remission, hvor konsolidering ikke kan gennemføres på grund komorbiditet/toxicitet og/eller risiko ved konsolidering skønnes at overstige gavnlig effekt. (B)

11. Til patienter, som vurderes uegnede til at gennemgå HDT/ASCT efter MATRix, kan konsolideres med op til 2 serier R-DeVIC (eller R-ICE) eller op til 12 måneder temozolomid vedligehold. R-DeVIC er ikke så effektivt som HDT/ASCT konsolidering (dårligere PFS og OS). (A)

12. Til patienter, der ikke skønnes at kunne gennemgå ASCT/HDT efter MATRix, kan WBRT anvendes som kondolidering i stedet for R-deVIC (R-ICE) eller temozolomid. Risikoen for betydelig neurotoxicitet skal tages i betragtning og afvejes i forhold til WBRT giver OS på niveau med HDT/ASCT konsolidering. (A)

13. Patienter, som vurderes egnede til HD-MTX baseret induktionsbehandling bør behandles med R-MPV. (B)

14. Konsolidering: afhænger af remissionsstatus efter afsluttet induktionsbehandling og patientens almentilstand herunder komorbiditet og kan bestå i HD-AraC, Temozolomid eller WBRT. (B)

15. Patienter, som vurderes uegnede til HD-MTX baseret induktionsbehandling kan behandles med R-Temozolomid. (C)

16. Patienter med relaps af CNS lymfom bør tilbydes inklusion i klinisk behandlingsprotokol hvis muligt.

17. Re-induktion med MTX holddig behandling, optimalt i kombination med andre CNS penetrerende cytostatika og rituximab bør gentages ved responsvarighed > 1 år, forudsat tolerabilitet. F.eks MATRix, R-MPV eller R-MTX-Temozolomid afhængigt af første linje regime. (B)

18. Re-induktion med R-ICE eller R-DeVIC til ”fitte” patienter som pga tidligt relaps (< 12 mdr) efter MTX holddig første linje behandling eller af andre årsager er uegnede til MTX re-induktion. (C)

19. Re-induktion med R-temozolomid hvis ”frail” og ikke kandidat til MTX holddig re-induktion. (C)

20. Konsolidering med BCNU-Thiotepa og ASCT til ”fitte” patienter op til 65(-70) år, som ikke har gennemgået AHSCT i første linje. (B)

21. Konsolidering med HD-AraC til ”fitte” patienter som ikke er ASCT kandidater. (C)

22. Konsolidering med temozolid til patienter som ikke er ASCT eller hdAraC kandidater. (C)

23. WBRT overvejes ved SD/PD på ovenstående regimer og hvis fortsat god almentilstand og funktionsniveau. (C)

24. Detaljer omkring strålebehandling er beskrevet i retningslinjerne for strålebehandling af ekstranodale lymfomer udarbejdet af International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG)

25. Patienter, der ikke kan tåle kemoterapi, kan behandles med strålebehandling til dosis 40 Gy i fraktioner à 1,8-2 Gy mod hele hjernen, øjenbaggrunde og medulla oblongata. (B)

26. Strålebehandling af hele hjernen, øjenbaggrunde og medulla oblongata kan anvendes som konsoliderende behandling efter systemisk behandling, til dosis 24-36 Gy i fraktioner à 1,8 – 2 Gy. (B)

27. Strålebehandling af hele hjernen, øjenbaggrunde og medulla oblongata kan anvendes som pallierende behandling i doseringen 3 Gy x 10 eller 5 Gy x 4. (C)

28. Strålebehandling af primære intraokulære lymfomer (PIOL) gives som 36 Gy i fraktioner à 1,8-2 Gy (C)

29. Patienter med isoleret primært okulært lymfom, som kan tåle systemisk behandling, behandles som PCNSL, men bør tilbydes konsoliderende strålebehandling mod begge øjne ved PR eller tvivlsom CR. Ved stringent CR kan ORT konsolidering mod begge øjne overvejes. (C)

30. Patienter med PIOL som ikke er kandidater til systemisk behandling bør behandles med strålebehandling mod begge øjne. (B)

31. Patienter med PCNSL og okulær involvering bør udover systemisk kemoterapi tilbydes konsoliderende strålebehandling mod begge øjne ved PR eller tvivlsom CR. Ved stringent CR kan konsoliderende strålebehandling mod begge øjne overvejes. (C)

32. Behandlingseffekt evalueres efter to serier kemoterapi med fornyet MR skanning. Hvis der på diagnosetidpunktet var lymfomceller i CSV og/eller øjeninvolvering gentages lumbalpunktur og/eller øjenlægeundersøgelse også efter to serier kemoterapi. (C)

33. Ved CR/CRu/PR udføres ikke yderligere rutineskanninger før afsluttet primærbehandling med mindre der er kliniske tegn på progression. (C)

34. Slutevaluerende undersøgelser udføres ca. en måned efter afsluttet behandling og inkluderer fornyet MR skanning af involverede strukturer samt lumbalpunktur og/eller øjenlægeundersøgelse ved primær leptomeningeal- og/eller øjen involvering. Hos patienter, hvor der er tvivl om graden af remmission tilrådes fornyet MR og/eller CSV indefor 6-8 uger. Øjenlægeundersøgelse dog først efter ca. 12 uger. (C)

35. Patienter i remmission bør følges i kontrolforløb i 3 år. Det første år hver 3. måned og efterfølgende hver 6. måned. Kontrolbesøg bør inkludere blodprøver, objektiv undersøgelse inkl. neurologisk undersøgelse samt opsporing af sen toxicitet. Der er ingen indikation for rutineskanninger i kontrolforløb. (D)

36. Patienter med okulær involvering og behandling i oftalmologisk regi bør tilbydes parallelt kontrolforløb på en oftalmologisk afdeling. (D)

37. Under og efter afsluttet behandling bør patienten have udarbejdet en behovsvurdering/funktionsvurdering ved sygeplejerske, ergoterapeut og fysioterapeut mhp. henvisning til kommunal genoptræning. (D)

38. Tilbud om specialiseret neurorehabilitering, herunder neuropsykologisk undersøgelse er underlagt regionale forskelle og der bør henvises hertil iht. regional praksis (D). 39. Patienter med senfølger og sentoxicitet kan henvises til regionernes senfølgeklinikker. (D)

40. Patienter med symptomgivende lymfom i CNS og som er i pågående induktions behandling skal have nedlagt kørselsforbud. Med dette bør følge information om årsag, varighed og tidspunkt for revurdering. (D)

41. For patienter med epilepsi sekundært til maligne hjernetumorer skal føreregnethed efter afsluttet behandling, altid vurderes ved en speciallæge i neurologi. (D)