Neoadjuverende kemoterapi ved brystkræft

1. Patienter som kan være kandidater til NACT diskuteres på MDT konference (D).

2. NACT kan tilbydes patienter, der vurderes at være kandidater til adjuverende kemoterapi og histologisk påvist invasivt c. mammae af ikke-lobulær type, og som har klinisk tumorstadie klassificeret som (A):

• T2 (2.0 cm < tumor ≤ 5.0 cm), N0-N1
• N1 sygdom

3. NACT kan under særlige omstændigheder tilbydes patienter med N0 tumorer under 2 cm af ikke-lobulær type, der på MDT vurderes at være kandidater til kemoterapi, hvis det skønnes at præoperativ behandling er gunstig for patienten (B).

4. Tumorstørrelse vurderes ved ultralydsskanning i forbindelse med den initiale kliniske mammografi (B).

• Histologisk subtype samt receptorstatus afklares på grovnålsbiopsi (A).
• Der anlægges markør i tumor

5. Inden NACT foretages MR-mammografi (B).

6. Der udføres ikke sentinel node (SN) procedure før NACT (A). Ved ultrasonisk suspekte lymfeknuder i aksillen foretages nålebiopsi af den mest suspekte, tilgængelige lymfeknude ultralydsvejledt. Ved maligne tumorceller anlægges markør i den biopterede lymfeknude (B).

7. Den systemiske behandling ved NACT følger retningslinjerne for systemisk behandling generelt (A).

8. Responsevaluering udføres med MR-mammografien efter 2. serie og afhængigt af behandlingsrespons evt. efter 4. serie NACT samt præoperativt (B).

9. Responsevaluering udføres iht. Modificeret RECIST kriterier (B):

• Komplet respons: Fuldstændig svind af alle læsioner
• Partielt respons: ≥ 50% reduktion i diameter af indeks tumor eller 25-50% reduktion i tumor + forbedring af opladningskurver
• Minimalt respons: 25 - ≤ 50% reduktion i tumorstørrelse uden forbedring af opladningskurver
• Progression: nytilkommen sygdom eller >25% øgning i tumorstørrelse

10. Behandlingsrespons vurderes af klinikere ud fra den billeddiagnostiske responsevaluering og klinisk undersøgelse (D).

• Ved klinisk komplet respons (CR) (både i T og N site), fortsættes behandlingen som planlagt (D).
• Ved klinisk partielt respons (PR), fortsætter behandlingen som planlagt. Ved ’no change’ og operabel patient, kan behandlingen fortsætte under tæt monitorering. Dette forudsætter vurdering ved MDT-konference.
• Ved progressiv sygdom (PD) skiftes regime, og hvis det er PD efter skift af behandling, kan det vælges at give patienten præoperativ strålebehandling (link til LABC-retningslinjer), hvis operation ikke kan lade sig gøre.

11. MR-mammografi udføres før operation mhp. operationsplanlægning (B).

12. Præoperative tumormål udmåles på MR-mammografien som længste tumormål inklusive ”skip lesions” (B).

13. Selv en beskeden opladning på MR-mammografien svarende til initiale tumorlokalisation betragtes som tegn på residual sygdom (B).

14. Hos patienter, der var klinisk node positive før NACT, udføres ultralydsscanning af aksillen efter NACT med FNA fra suspekte lymfeknuder (B).

• Som alternativ til præoperativ UL med FNA fra suspekte lymfeknuder kan der foretages frysemikroskopi på SN og den markerede lymfeknude peroperativt

15. Der udføres kirurgi i brystet efter samme principper som ved primær operation (A).

16. Ved billedmæssig komplet respons reseceres et vævsstykke med en radius på ca. 1 cm omkring den anlagte markør, forudsat at denne var placeret i centrum af tumor (C).

17. Excision af suspekte/maligne mikroforkalkninger set på mammografi udføres, trods evt. manglende opladning på MR efter NACT (B).

18. Hos patienter, der er klinisk og ultrasonisk node negative før NACT, udføres aksilstatuering med SN procedure efter NACT (A).

19. Hos patienter, der var klinisk node positive før NACT, men klinisk node negative efter NACT udføres aksilstatuering med SN procedure og fjernelse af markeret lymfeknude efter NACT (B).

20. Hvis den markerede lymfeknude ikke kan identificeres efter NACT, bør der foretages aksilrømning (B).

21. Aksilrømning udføres hos alle med maligne tumorceller i lymfeknuderne efter NACT (B).

22. Responsvurdering foretages med Residual Cancer Burden (RCB) (A).

23. Operation kan foretages 7 – 10 dage efter sidste kemoterapi ved ugentlig behandling, og 3-4 uger efter sidste kemoterapi, hvis denne gives med 3 ugers interval, forudsat normalisering af biokemiske parametre (B).

• Patienter, der har modtaget kemoterapi, har som følge heraf en grad af immunologisk/metabolisk dysfunktion, og patienterne bør derfor screenes herfor

24. Operation foretages senest 4 uger efter sidste kemoterapi ved ugentlig behandling, og senest 6 uger efter sidste kemoterapi, hvis denne gives med 3 ugers interval (B).

25. Mastektomi med primær rekonstruktion kan foretages efter neoadjuverende kemoterapi (B).

26. Efter NACT og kirurgisk behandling for brystkræft (uanset patologisk responsgrad), anbefales strålebehandling efter samme princip som ved primær kirurgi (A):

• Den anbefalede dosis og antal behandlinger er den samme som ved primær lumpektomi.

27. Opfølgningsprogrammet efter et behandlingsforløb med NACT er det samme som ved primær kirurgi efterfulgt af adjuverende behandling og starter ved afslutningen af den initiale behandling (A).

28. 12 mdr. efter operationen udføres klinisk mammografi med UL af aksillen (D).