Systemisk behandling af brystkræft - II – præoperativ og adjuverende systemisk behandling af tidlig brystkræft

1. Når endokrin behandling er indiceret, vælges ud fra prognose, menopausal status, subtype, og eventuel komorbiditet enten en aromatasehæmmer eller tamoxifen evt. suppleret med ovariel supression (A)

2. Når typen af antihormonbehandling skal anbefales er fastsættelse af menopausalstatus afgørende (D)

3. Præ- og perimenopausale patienter, der ikke har en alderssvarende dødelighed og risiko for recidiv anbefales tamoxifen i 5 år (A)

4. Præ- og perimenopausale patienter med lymfeknudepositiv brystkræft uden tilbagefald efter 5 års tamoxifen, anbefales forlænget endokrin behandling til i alt 10 år (A)

5. Oprindeligt præ- og perimenopausale kvinder med lymfeknudepositiv brystkræft, som er recidivfri og sikkert postmenopausal efter 5 års tamoxifen, bør anbefales forlænget behandling med AI i 5 år (A)

6. Præmenopausale kvinder <35 år, opereret for tidlig ER positiv brystkræft, skal efter endt kemoterapi anbefales 5 års adjuverende exemestan og goserelin, suppleret med 3 års zoledronsyre (A)

7. Præmenopausale kvinder ≥35 år og <40 år, opereret for tidlig ER positiv brystkræft med en enten tumor >2 cm eller malignitetsgrad 3, alternativt lymfeknudepositiv sygdom, kan efter endt kemoterapi anbefales 5 års adjuverende exemestan og goserelin, suppleret med 3 års zoledronsyre (B)

8. Postmenopausale patienter, der ikke har en alderssvarende dødelighed anbefales behandling med en aromatasehæmmer i 5 år (A)

9. Mænd med østrogenreceptorpositiv brystkræft anbefales som udgangspunkt 5 års adjuverende endokrin behandling (tamoxifen) (D)

10. Når kemoterapi er indiceret, vælges ud fra prognose, subtype og eventuel ko-morbiditet enten et anthracyklin og taxanbaseret eller et taxanbaseret regime (A)

11. Når kemoterapi er indiceret, kan dose-dense kemoterapi anvendes under hensyntagen til komorbiditet (A)

12. Hvis dose-dense kemoterapi anvendes (hvor risikoen for febril neutropeni er > 20%), skal man anvende profylaktisk G-CSF (A)

13. Kemoterapi, der anvendes i den adjuverende behandling, kan anvendes præoperativt (A)

14. Præoperativ systemisk behandling bør altid anbefales til patienter med HER2-positive brystkræft og ER-negativ, HER2-normal brystkræft med tumorer > 20 mm og/eller N1 da evt. residual sygdom vil have betydning for den forsatte behandling (A)

15. HER2-rettet behandling anbefales til patienter med HER2-positive tumorer sammen med kemoterapi (A)

16. Ved HER2 positiv brystkræft anbefales et års trastuzumab hver 3. uge konkomitant til taxanbaseret og sekventielt til anthracyklinbaseret kemoterapi (hvis indiceret) til patienter med operabel HER2 positiv brystkræft (A)

17. Til patienter med HER2 positiv sygdom og lymfeknude-positiv sygdom, der ikke har modtaget NACT anbefales et års behandling med dobbeltblokade (trastuzumab og pertuzumab) (B)

OBS: Ikke godkendt af Medicinrådet.

18. Til patienter med HER2 positiv og ER positiv sygdom og lymfeknude-positiv sygdom, der ikke har modtaget NACT anbefales et års behandling med neratinib (B)

OBS: Ikke godkendt af Medicinrådet.

19. Trastuzumab og pertuzumab kan administreres som i.v. infusion eller som subkutan injektion (B)

20. Trastuzumab bør ikke gives i kombination med anthracycliner grundet risiko for kardiotoksictet (B)

21. Adjuverende kemoterapi anbefales iværksat, så snart operationssåret er helet (B)

22. Til patienter, hvor præoperativ kemoterapi er indiceret – eller til patienter, der alligevel anbefales kemoterapi og hvor det samtidig skønnes, at præoperativ behandling kan resultere i et mindre kirurgisk indgreb, anbefales 8 serier kemoterapi (D)

23. Tillæg af målrettet behandling anbefales til udvalgte patienter med ER-positiv, HER2 lav brystkræft eller en medfødt patogen variant i BRCA1 eller BRCA2 og høj risiko for tilbagefald (A)

OBS: Abemaciclib er ikke godkendt af Medicinrådet., PARP-hæmmer er under behandling i Medicinrådet.

ER-positiv/luminal brystkræft
24. Til patienter med ER-positiv, HER2-normal brystkræft, hvor der er indikation for kemoterapi og som har T1-2, N0-1, M0 sygdom anbefales 6 serier kemoterapi. De anbefalede regimer er taxan og anthracyklin givet sekventielt eller 6 serier docetaxel og cyklofosfamid (A)

HER2-positiv brystkræft
25. Til lymfeknude-negative, postmenopausale, ER-positive og HER2-positive patienter, T ≤ 20 mm, pN0, samt lymfeknude-negative, præmenopausale, ER-positive og HER2-positive patienter med T≤10 mm, pN0 anbefales 4 serier paclitaxel konkomitant med trastuzumab 17 serier (C)

ER-negativ, HER2-normal (samt basal-like og HER2-E/HER2 normal) brystkræft
26. Patienter, med lymfeknude-negative, ER-negativ, HER2-normal (samt basal-like og HER2-E/HER2 normal) og tumorstørrelse ≤ 20 mm, anbefales anthracyclin og taxan baseret kemoterapi – 8 serier, evt. som dose-dense under hensyn til komorbiditet (A)

NACT til ER-positiv/luminal brystkræft
27. Præoperativ kemoterapi (NACT) med 8 serier anthracyklin og taxanbaseret kemoterapi, evt. som dose-dense anbefales til patienter med ER-positiv, lokalt fremskreden sygdom (T0-3, N2, M0) (A)

28. NACT kan anvendes i stedet for adjuverende kemoterapi til patienter med ER-positiv/HER2-normal brystkræft hvis anbefaling om kemoterapi, kan foretages uden at kende til patologiske og genomiske faktorer (fraset ER og HER2-status) ex. PSI-score, hvis det skønnes at præoperativ behandling, er gunstig (e.g. konverterer mastektomi til en brystbevarende operation) for patienten (C)

NACT til HER2-positiv brystkræft
29. Til patienter, med HER2-positiv brystkræft og en tumor > 20 mm og/eller N1, eller lokalt fremskreden sygdom, anbefales NACT med 8 serier anthracyklin og taxanbaseret kemoterapi samt trastuzumab/pertuzumab A - evt. som dose-dense afhængig af evt. komorbiditet (D)

30. Det anbefales at starte med taxanholdig kemoterapi i kombination med pertuzumab og trastuzumab (A)

31. NACT (plus målrettet terapi) kan tilbydes postmenopausale patienter, med lymfeknude negativ, HER2-positiv brystkræft og tumorstørrelse ≤ 20 mm og præmenopausale patienter med lymfeknude negativ, HER2-positiv brystkræft og tumorstørrelse >10 mm ≤ 20 mm, hvis det skønnes at præoperativ behandling er gunstig for patienten, afhængig af evt. komorbiditet (C)

NACT til ER-negativ, HER2-normal (samt basal-like og Her2-E/HER2 normal) brystkræft
32. NACT anbefales til patienter med ER-negativ, HER2-normal brystkræft med tumorer > 20 mm og/eller N1 eller lokalt fremskreden brystkræft, afhængig af evt. komorbiditet (A)

33. NACT kan anvendes i stedet for adjuverende kemoterapi til patienter, med lymfeknude negativ, ER-negativ/HER2-normal brystkræft og tumorstørrelse >10 mm ≤ 20 mm hvis det skønnes at præoperativ behandling, er gunstig (e.g. konverterer mastektomi til en brystbevarende operation) for patienten (C)

34. Pembrolizomab anbefales sammen med et præoperativt platinholdigt regime i kombination med et anthracyclin og et taxan til patienter med ER-negativ, HER2-normal brystkæft (uanset BRCA1/2 mutationsstatus) afhængig af evt. komorbiditet. (A)

35. Et dose-dense platinholdigt regime i kombination med et anthracyclin og et taxan anbefales til patienter med ER-negativ, HER2-normal brystkræft (uanset BRCA1/2 mutationsstatus) afhængig af evt. komorbiditet. Der anbefales 4 serier EC (dose-dense) efterfulgt af fire serier paclitaxel og carboplatin eller evt. omvendt rækkefølge (A)

36. Carboplatin kan dog undlades, hvis det sammen med patienten skønnes at være for bivirkningstungt (D)

HER2-positiv
37. Post- præoperativ T-DM1 - i behandlingsvarighed samlet 17 serier HER2 targeteret behandling - anbefales til patienter med non-ytpCR (yT0/Tis N0(i-) efter præoperativ kemoterapi med trastuzumab og pertuzumab under hensyn til evt. komorbiditet. T-DM1 erstatter således adjuverende trastuzumab. Trastuzumab i samlet 1 år anbefales til HER2-positive patienter, der har opnået ytpCR efter præoperativ kemoterapi med trastuzumab og pertuzumab (A)

ER-negativ, HER2-normal (samt basal-like og Her2-E/HER2 normal)
38. Post- præoperativ capecitabin (A) eller pembrolizumab (B) eller en kombination (D) anbefales til patienter med non-ytpCR (yT0/Tis N0(i-)– uanset RCB-klasse - efter præoperativ kemoterapi givet grundet ER-negativ, HER2-normal brystkræft afhængig af evt. komorbiditet.

OBS adjuverende pembrolizumab til patienter med pCR er ikke godkendt af Medicinrådet.

39. Dog anbefales patienter med BRCA-mutation og non-pCR – uanset klasse - olaparib (A) eller pembrolizumab (B) som monoterapi eller i kombination (C)

OBS adjuverende pembrolizumab er kun godkendt som monoterapi af Medicinrådet og olaparib er under behandling i Medicinrådet.

Skrøbelige eller sårbare patienter

40. Til skrøbelige og/eller comorbide patienter, som ifølge retningslinjerne anbefales dose-dense kemoterapi, anbefales 6 cykler med et taxan (ex. docetaxel) og cyclofosfamid (TC); evt svarende til dosisniveau -1, alternativt 3 serier paclitaxel efterfulgt af 3 serier E90C600; evt. i reduceret dosis – under hensyntagen til aktuelle og forventede livskvalitet (C)

41. Adjuverende behandling med bisfosfonat anbefales til alle postmenopausale patienter – uanset receptorstatus (A)

42. Der anbefales zoledronsyre 4 mg hver 6 måned i 3 år, altså 24 mg totalt eller peroral behandling med ibrandronate 50 mg dagligt i 3 år (C)

43. Bisfosfonat behandling anbefales til brystkræft patienter, der på diagnosetidspunktet er præmenopausale, men umiddelbart efter starter ovariel suppression eller får foretaget ooferektomi (A)

44. Der bør samtidig med iværksættelse af bisfosfonat behandling påbegyndes behandling med kalk og D-vitamin (D)

45. Patienter, der skal påbegynde behandling med adjuverende bisfosfonat, skal anbefales at blive set af og fulgt af egen tandlæge. Udvikles på trods af dette (kæbe)osteonekrose (ONJ) bør behandlingen med bisfosfonat seponeres (C)