Vulvacancer – Kræft i ydre kvindelige kønsorganer. Onkologisk behandling

1. Der er ikke indikation for inguinal lymfadenektomi eller adjuverende inguinal stråleterapi ved fund af isolerede tumorceller i SN (≤ 0,2 mm) (D)

2. Ved fund af én mikroskopisk lymfeknudemetastase i SN (0,2 - 2 mm) skal patienten anbefales adjuverende ipsilateral inguinal stråleterapi fremfor inguinal lymfadenektomi (B)

3. Ved fund af mere end en mikrometastase eller en eller flere makrometastaser i SN (> 2 mm) skal patienterne tilbydes ipsilateral inguinal lymfadenektomi og efterfølgende adjuverende kemostrålebehandling (B)

4. Det bestrålede område skal omfatte den metastatiske lymfeknudestation og en station kranielt for denne (D)

5. Postoperativ stråleterapi af højre og venstre lyske besluttes for hver lyske individuelt, j.fr. kriterier ovenfor. Bilateral bestråling forekommer kun ved fund af metastaser i begge lysker (C)

6. Adjuverende kemostrålebehandling mod vulva bør tilbydes patienter, hvor resektionsranden ikke er fri for tumor, og hvor yderligere kirurgisk resektion ikke er mulig (B)

7. Opfølgning af patienter med snævre kirurgiske resektionsmarginer, som har fået adjuverende bestråling af lysker og ikke mod vulva, bør følges tæt med hensyn til recidiv i vulva og skal ligeledes have en opfølgning, der håndterer senfølger efter stråleterapi. Dette arrangeres efter lokale retningslinjer og kan være i samarbejde mellem gynækologer og onkologer (D)

8. Behandlingsvarigheden fra operation til afslutning af kemo- strålebehandling bør ikke overstige 104 dage (B)

9. Hvis der ved planlægning af stråleterapi fremkommer kliniske eller parakliniske fund, som kan influere på den ved MDT planlagte behandling, skal dette igen diskuteres på MDT (D)

10. Stråledosis bør være 50-60 Gy, men ikke overstige 54 Gy til elektive områder (C)

11. Der bør tilbydes konkomitant ugentlig cisplatin 40 mg/m2 (max 70 mg) til adjuverende strålebehandling (C)

12. Ugentlig carboplatin AUC2 kan bruges som alternativ konkomitant kemoterapi, hvis cisplatin ikke tåles (MS)

13. Patienter med lokalavanceret vulvacancer bør diskuteres på MDT samt vurderes af gynækolog og onkolog i fællesskab mhp. optimal behandlingsstrategi (D)

14. Hvis forsøg på radikal kirurgi af primærtumor vil indebære funktionel skade på anus, rektum, septum rectovaginale og/ eller urethra, bør patienten tilbydes kurativt intenderet kemo-strålebehandling (B)

15. Ved ikke-resektabel vulvatumor < 4 cm kan SN-procedure overvejes med henblik på at pt. Evt. kan undgå medstråling af lysker (D)

16. Ved resektabel vulvatumor og N3 sygdom (dvs. fikserede eller ulcererede lymfeknuder) bør der foretages vulvaresektion uden lyskekirurgi og derefter gives kurativt intenderet kemostråleterapi mod lymfeknuder (B)

17. Ved FIGO-stadie IVB, hvor spredningen er begrænset til pelvine lymfeknuder, kan patienten tilbydes kurativt intenderet kemo-strålebehandling (D)

18. Neo-adjuverende kemoterapi med platin (cisplatin eller carboplatin) og paclitaxel bør overvejes ved udbredt lokalavanceret sygdom, hvor størrelse og udbredning ikke tillader kurativt intenderet kemostrålebehandling ©

19. Konkomitant kemoterapi i form af ugentlig intravenøs cisplatin (40 mg/m2; maksimalt 70 mg) bør tilbydes egnede patienter, da det øger overlevelsen (B). Konkomitant carboplatin kan overvejes som alternativ til cisplatin (D)

20. Stråledosis ved kurativ strålebehandling indebærer 64 Gy til områder med makroskopisk tumor, 60 Gy til områder med formodet mikroskopisk tumor, og 50 Gy til elektive områder). Dosis per fraktion bør ikke overstige 2 Gy ©

21. Lymfeknudebestråling er som udgangspunkt unilateral, men ved midtlinjetumorer eller væsentlig lymfeknude involvering bør lymfeknudeområderne inkluderes bilateralt (D)

22. Det elektive område (CTV E) inkluderer lyskeregionen samt lymfeknudegruppen proksimalt for området med evt. patologiske lymfeknuder (D)

23. Patienterne skal evalueres ved gynækologisk undersøgelse og PET-CT ca. 3 mdr. efter endt behandling (D)

24. Patienter med mistanke om restsygdom 3 mdr. efter afsluttet onkologisk behandling, bør vurderes tværfagligt mhp. salvagekirurgi (D)

25. Patienter med tilbagefald, som er begrænset til vulva, lysker eller bækken, skal vurderes mhp. kurativt intenderet behandling under hensyntagen til tidligere gennemførte behandlinger (D)

26. Organmetastaser eller lymfeknudespredning uden for bækkenregionen anses for uhelbredelig sygdom (D)

27. Patienter som har gennemgået kurativt intenderet kemo-strålebehandling eller adjuverende strålebehandling kan ikke tilbydes stråle-genbehandling mod samme område (D)

28. Der foreligger ingen randomiserede undersøgelser vedr. et optimalt pallierende kemoregime ved vulvacancer. I DK benyttes cis- eller carboplatin + paclitaxel, evt. suppleret med bevacizumab ©

29. Der er ingen etableret 2. linje kemoterapi. Patienter i god performance bør om muligt tilbydes indgang i kliniske forsøg (D)

30. Ved symptomgivende tumormasser kan patienten tilbydes palliativ strålebehandling (C)

Her ses flow chart, der visuelt understøtter retningslinjens anbefalinger i forbindelse med udvælgelse til onkologisk behandling.