Gliomer hos voksne

1. Patienter med begrundet mistanke om primær hjernekræft bør henvises akut via hjernekræftpakke til neurologisk afdeling (D).

2. Efter initial diagnostisk udredning inkl. klinisk neurologisk undersøgelse og MR-skanning med kontrast af hjernen, bør patienten viderehenvises til regional neurokirurgisk afdeling til videre vurdering, primær kirurgisk behandling, og endelig diagnostik (D).

3. Efter endelig patologisk diagnostik bør henvises til onkologisk vurdering og efterbehandling (D).

4. Behov for neurorehabilitering bør vurderes løbende (D).

5. MDT-konferencer kan afholdes efter behov (D).

Billeddiagnostisk udredning

6. MR-skanning med kontrast, anbefales ved billeddiagnostiske udredning af alle patienter med mistanke om hjernetumor (C).

7. MR-skanning bør udføres efter standardiseret MR protokol og bør indeholde en 3D navigationssekvens (C).

8. MR-skanning bør omfatte hele kraniospinalaksen såfremt der kan være mistanke om dropmetastaser (f.eks. ependymom) (D).

Avancerede MR-skannings teknikker som supplement til udredning

9. Avancerede MR-skanningsteknikker bør anvendes, når der ønskes supplerende oplysninger omkring tumorkarakteristika (molekylære, fysiologiske og metaboliske) (D).

[18F]FET-PET som supplement til udredning

10. Præoperativ [18F]FET-PET kan anvendes, når der ønskes supplerende oplysninger vedrørende tumorgradering, afgrænsning af tumor og valg af biopsisted (B).

Billeddiagnostisk opfølgning

11. Tidlig postoperativ MR-skanning (<48 timer efter operationen) bør foretages hos alle patienter, der har fået foretaget resektion af kontrastopladende tumorer (dvs. formodede højgradsgliomer) (D).

12. Beskrivelse af tidlig postoperativ MR-skanning (indenfor 48 timer) bør følge definitionen af resttumor, jævnfør kriterier udarbejdet af DNOG (D).

13. De internationale RANO-kriterier bør anvendes i beskrivelsen af MR-skanninger, postoperativt og ved responsevaluering / langtidsopfølgning (D).

14. Supplerende MR-perfusion kan i tvivlstilfælde anvendes til differentiering, hvor tumor progression ønskes adskilt fra behandlingsfølger (B).

15. Supplerende [18F]FET-PET kan overvejes i udvalgte tilfælde som et supplement til klinisk MR-skanning ved pseudorespons eller hvor tumor progression ønskes adskilt fra behandlingsfølger (B).

Indikation for operation

16. Primære hjernetumorer bør kirurgisk behandles for:

• at opnå histopatologisk diagnose (A).
• at begrænse symptomer opstået på baggrund af global, fokal eller irritativ hjernepåvirkning (C).
• at forlænge overlevelsen (A).

17. Ved tumorprogression bør en udvalgt gruppe af patienter opereres for:

• at differentiere mellem reel tumorprogression og pseudoprogression (A).
• at opnå histopatologisk diagnose ved mistanke om malignisering (A).
• at begrænse symptomer opstået på baggrund af global, fokal eller irritativ hjernepåvirkning (C).
• at forlænge overlevelsen (C).

Det kirurgiske indgreb

18. Operation bør planlægges på basis af præoperative skanninger evt. suppleret med præ- eller peroperative undersøgelser hvor specifikke funktioner kan kortlægges i forhold til tumors placering (C).

19. Primære hjernetumorer bør opereres med makroradikal tumorresektion under hensyntagen til risici (B).

20. Primære hjernetumorer med kontrastopladning (formodet højgradsgliom) bør overvejes opereret med anvendelse af fluorescensteknik hvis makrototal resektion skønnes mulig (A).

Perioperativ behandling – medicinsk

21. Højdosis steroid bør gives til alle patienter præoperativt hvis de har kliniske symptomer eller hvor billeddiagnostik har vist masseeffekt (C).

22. Blodfortyndende medicin bør seponeres før operation (C).

23. Alle patienter bør påbegynde tromboseprofylakse med støttestrømper på operationsdagen. Desuden gives lavmolekylært heparin eller tilsvarende, som påbegyndes 24 timer efter operation. Begge dele anvendes indtil patienten er mobiliseret (A).

24. Alle patienter bør have profylaktisk antibiotika givet 30-60 min før indledningen af operationen. Der anbefales anvendelse af enten cefuroxim 1,5 gram eller dicloxacillin 1,0 gram indgivet intravenøst. Antibiotika dosis gentages hvis operationen varer mere end tre timer (A).

Postoperativt forløb

25. Overvågning af vitale funktioner herunder bevidsthedsniveau og neurologisk funktion bør finde sted i passende tidsrum umiddelbart postoperativt på et dertil indrettet afsnit (C).

26. Tidlig postoperativ MR-skanning bør foretages hos alle patienter, der har kontrastopladende tumorer og har fået udført resektion (D).

27. Der bør sikres både frosset og paraffinindstøbt væv til immunhistokemi, in situ hybridisering og molekylærgenetiske undersøgelser (C).

28. Gliomklassifikationen skal følge nyeste WHO 2021 klassifikation for tumorer i centralnervesystemet (C).

29. Alle gliomer bør undersøges for IDH1-mutation og ATRX mutation enten ved immunhistokemi eller NGS undersøgelse (C).

30. IDH mutation status bør undersøges med IHC for IDH1-R132H. Hvis denne er negativ bør IHC efterfølges af sekventering af IDH1 og IDH2 i alle astrocytære og oligodendrogliale tumorer samt i glioblastomer hos patienter, som er 55 år eller yngre (C).

31. 1p/19q co-deletions status bør undersøges i alle IDH muterede gliomer med bevaret ATRX expression (B).

32. Undersøgelse mhp. homozygot deletion af CDKN2A/B skal foretages i alle IDH muterede astrocytomer (C).

33. Histon 3-K27M bør undersøges i alle diffuse gliomer, som involverer midtlinjen (C).

34. IDH vildtype gliomer, som ikke fylder de histologiske kriterier for glioblastom, skal undersøges for TERTp mutation, EGFR amplifikation og +7/-10. Evt. kan der udføres 850K methyleringsprofilering (C).

35. BRAF V600 mutation, KIAA1549-BRAF fusion, samt histon 3 G34-mutation, bør udelukkes ved IDH vildtype gliomer, som ikke fylder de fylder de diagnostiske kriterier for glioblastom. Eventuelt kan der udføres 850K methyleringsprofilering (B).

36. MGMT promoter methyleringsstatus bør bestemmes hos patienter med glioblastom IDH- vildtype CNS WHO grad 4 og diffust hemisfærisk gliom H3.3 G34-muteret CNS WHO grad 4 (A).

37. Alle ependymomer, undtaget subependymomer og myxopapillære ependymomer, bør subklassificeres på baggrund af molekylære analyser, fortrinsvis 850K methyleringsprofilering. Ved spinale ependymomer med klassisk histologi bør der undersøges for MYCN amplifikation (C).

Glioblastom IDH-vildtype WHO grad 4, Astrocytom IDH-muteret WHO grad 4, Diffust midtlinje gliom H3 K27M-muteret WHO grad 4, samt diffust hemisfærisk gliom H3.3 G34-muteret CNS WHO grad 4
Performance status 0-2:

38. Bør tilbydes postoperativ strålebehandling 60 Gy over 30-33 fraktioner konkomitant temozolomid og efterfølgende seks serier temozolomid (A).

Performance status 0-2 og betydelig komorbiditet eller alder >70 år:

39. Hos ældre patienter kan det overvejes at tilbyde postoperativ hypofraktioneret strålebehandling (34Gy/10F eller 40Gy/15F), konkomitant temozolomid og efterfølgende vurderes med henblik på seks serier temozolomid (A).

40. Metyleret MGMT kan behandles med temozolomid alene (B).

41. Umetyleret MGMT kan behandles med hypofraktioneret strålebehandling (B).

Performance status 3-4:

42. Tilbydes palliativ behandling (D).

Astrocytom IDH muteret WHO grad 3:

43. Bør tilbydes postoperativ strålebehandling 59,4 Gy over 33 fraktioner efterfulgt af 12 serie adjuverende Temozolomid (B).

Oligodendrogliom IDH-muteret og 1p19q co-deleteret WHO grad 3:

44. Bør tilbydes postoperativ strålebehandling 59,4 Gy over 33 fraktioner efterfulgt af 6 serier PCV (lomustin, procarbazin, vincristin) (B).

Astrocytomer IDH muteret WHO grad 2 og Oligodendrogliomer IDH muteret og 1p/19q co-deleteret WHO grad 2, makroradikalt opereret eller ikke makroradikalt opereret uden symptomer:

45. Anbefales observation (B).

Astrocytomer IDH muteret grad 2 og Oligodendrogliomer IDH muteret og 1p/19q co-deleteret WHO grad 2, resttumor med symptomer eller progredierende inoperabel tumor eller vurderet højrisiko for progression:

46. Tilbydes postoperativ strålebehandling 50,4 Gy over 28 fraktioner efterfulgt af 6 serier PCV (lomustin, procarbazin, vinkristin) (B).

Progression af højgrads gliomer:

47. Patienten bør vurderes mht. re-operation (B).

48. Patienten bør vurderes til behandling med temozolomid, lomustin eller bevacizumab evt. i kombination med irinotecan (B).

Progression af lavgrads gliomer:

49. Patienten bør vurderes mhp operation (B).

50. Patienten bør vurderes mhp onkologisk behandling (B).

Ependymom WHO grad 1 og 2, makroradikalt opereret:

51. MR-skanning af kraniospinalaksen skal foreligge og hvis denne skanning er negativ for tumor-seeding, bør der udføres cerebrospinalvæskeundersøgelse for tumorceller (Gælder alle typer ependymom) (C).

52. Anbefales observation (D).

Ependymom WHO grad 1 og 2, ikke makroradikalt opereret:

53. Re-operation af resttumor bør overvejes hvis første operation ikke har været tilfredsstillende (C).

54. Anbefales postoperativ strålebehandling 54-59,4 Gy over 30-33 behandlinger (C).

Ependymom WHO grad 3 uden spinal metastasering:

55. Anbefales postoperativ strålebehandling 54-59,4 Gy over 33 behandlinger (B).

Ependymom WHO grad 3 med spinal metastasering:

56. Anbefales postoperativ strålebehandling med 36 Gy over 20 behandlinger mod hele kraniospinalaksen, der suppleres op til 50,4 Gy over 28 behandlinger mod spinale metastaser og 59,4 Gy over 33 behandlinger mod det cerebrale tumorområde (B).

Ependymom WHO grad 3 med progression efter strålebehandling:

57. Kan tilbydes kemoterapi behandling (D).

58. Kan i sjældne tilfælde tilbydes rebestråling ved langt sygdomsfrit interval (D).

59. Patienter bør behandles med højdosis steroid ved kliniske symptomer eller hvor billeddiagnostik har vist masseeffekt (A).

60. Steroidbehandling bør ikke gives profylaktisk under strålebehandling, men kan gives ved symptomer på forhøjet intrakranielt tryk og ved steroidresponsiv neurologisk deficit (C).

61. Ved hypofraktioneret strålebehandling kan der gives kortvarig profylaktisk steroidbehandling (C).

62. Steroid kan have en funktion som symptomatisk behandling i det palliative forløb. Epilepsi eller let hovedpine, som kan behandles sufficient med hhv. antiepileptika eller håndkøbsanalgetika, bør ikke i sig selv behandles med steroid (D).

63. Der bør screenes for risikofaktorer (osteoporose, diabetes mellitus, gastrit/ulcus) og der bør handles i forhold til disse efter de gældende nationale retningslinjer (C).

64. Steroidbehandling aftrappes så hurtigt som muligt til lavest mulig vedligeholdelsesdosis evt. seponering for at undgå bivirkninger (A).

65. Hel eller delvis antiepileptisk effekt kan opnås ved neurokirurgisk behandling med reduktion af tumorbyrde (A).

66. Der bør ikke gives profylaktisk antiepileptisk behandling (A).
67. Der bør startes behandling med antiepileptika efter første anfald (A).

68. Ved stigende anfaldsfrekvens eller ændring af anfaldssemiologi skal tumorprogression mistænkes og der bør yderligere udredes (A).

69. Valg af præparat bør baseres på præparatets forventede effekt og bivirkningsprofil hos den enkelte patient. Mulig interaktion med samtidig kemoterapi og anden behandling bør indgå i overvejelserne om præparatvalg (A).

70. Den antiepileptiske behandling bør varetages af neurologisk speciallæge i samarbejde med neurokirurg og onkolog (D).

71. Vurdering af rehabiliteringsbehov bør påbegyndes præoperativt hos patienter med gliom (C).

72. Alle patienter, som udskrives til hjemmet fra specialafdeling med fysiske eller kognitive deficits bør vurderes tværfagligt inden udskrivelse med henblik på behov for videre genoptræning (C).

73. Der bør løbende sikres behovsvurdering og justering af genoptræningsplaner ved ændringer i tilstanden (C).

74. Alle patienter med gliom bør tilknyttes specialambulatorium på lokal neurologisk afdeling med henblik på forankring af forløb og rehabiliteringsindsats (C).

75. Både patienter og pårørende bør inddrages i den videre plan for rehabiliteringsindsatsen (C).

76. Der bør tidligt i forløbet etableres et tværfagligt samarbejde med specialambulatorium, egen læge, hjerneskadekoordinator, den kommunale hjemmepleje, fysioterapi og ergoterapi for at sikre et sammenhængende hjerneskaderehabiliteringsforløb (B).

77. Den pallierende indsats bør forløbe integreret med rehabiliteringsindsatsen (D).

78. Patient og pårørende bør informeres om forventelige progredierende symptomer i terminalfasen, også ud fra tumors beliggenhed i hjernen (D).

79. Somatiske følgesymptomer og psykosociale problemstillinger bør adresseres og håndteres (B).

80. Der bør være et kontinuerligt højt informationsniveau til patient og pårørende og denne information bør rettidigt involvere samtale om end-of-life-overvejelser og ønsker (D).

For gruppe 2-kategorierne gælder:

81. Ved højgradsgliomer gives varigt kørselsforbud (D).

82. Ved lavgradsgliomer med samtidig nydiagnosticeret epilepsi gives kørselsforbud indtil mindst 10 års anfaldsfrihed uden medicinsk behandling med antiepileptika er opnået (D).

For gruppe 1-kategorierne gælder:

83. Ved gliomsygdom gives 12 måneders kørselsforbud ved tumorrelateret nydiagnosticeret epilepsi, hvoraf minimum de seneste seks måneder skal være med anfaldsforebyggende behandling. Før kørselsforbuddet kan ophæves, skal der foreligge fornyet vurdering af patientens føreregnethed for at vurdere, om der er tilkommet betydende fysiske og kognitive symptomer (D).

84. Der gives seks måneders kørselsforbud ved recidiv af anfald. Før kørselsforbuddet kan ophæves, skal der foreligge fornyet vurdering af patientens føreregnethed for at vurdere, om der er tilkommet betydende fysiske og kognitive symptomer (D).

85. Påbud om kørselsforbud skal journalføres (D).

86. Initial og kontinuerlig vurdering af føreregnethed i forhold til motoriske og kognitive symptomer og eventuel epileptisk anfaldssygdom (D).

87. Ved behov og mindste tvivl anbefales supplerende neuropsykologisk vurdering og evt. vejledende helbredsmæssig køretest (D).

88. Hvis det vurderes, at patienten ikke er indstillet på at overholde det lægelige kørselsforbud, informeres patienten om, og der søges indhentet samtykke forud for, at der foretages anmeldelse til Styrelsen for patientsikkerhed (D).

89. Alle patienter med gliom bør tilbydes livslang neuro-onkologisk kontrol (A).

90. Hyppigheden af den efterfølgende opfølgning bør afhænge af gliomgrad, symptomatologi, behandling, comorbiditet, funktionsniveau og behov (D).

91. Opfølgningsforløbet bør varetages af et multidisciplinært neuroonkologisk team (neurolog, neurokirurg, neuroradiolog og onkolog) (C).

92. Der bør ikke udføres rutinemæssig MR-skanning ved påvirket funktionsniveau (PS>2), og hvor neurokirurgiske og onkologiske behandlingstilbud er opbrugte (D).

93. Der bør tilbydes åbent forløb på lokal neurologisk afdeling for alle patienter med højgradsgliomer (D).

94. Forløbskoordinationen bør fastlægges i regionale samarbejdsaftaler (D).