Kræft i næse og bihuler – Udredning, behandling og rehabilitering af patienter med maligne tumorer i cavum nasi, de paranasale bihuler og vestibulum nasi

1. Der skal foretages billeddiagnostisk udredning med CT-scanning af ansigts-skelet og/eller MR-scanning af hoved-hals for at kunne bestemme anatomi og tumorudbredning, herunder indvækst i omgivende strukturer samt dybtlig-gende, ikke palpable lymfeknuder (C-D)

2. Da CT- og MR-scanning er komplementære, det kan overvejes at udføre begge undersøgelser for at få tilstrækkelig information om indvækst samt destruktion af finere knoglestrukturer (C-D)

3. Ved recidivmistanke bør MR- og PET-scanning overvejes frem for CT-scanning til differentiering mellem fibrose og tumor (D)

4. CT- og MR-scanning bør udføres efter faste protokoller for at opnå pålidelige og sammenlignelige resultater (D)

5. CT- og MR- scanning bør udføres med protokol der assisterer Navigations ki-rurgi (B)

6. 18F-FDG PET/CT kan anvendes som supplement i udredningen af patienter med sinonasal cancer i de tilfælde, hvor der er usikkerhed ved tolkningen af MR og/eller CT og formentlig med størst udbytte ved avancerede cancere (sta-die T3-T4) (B-C)

7. Ved tumorer nær grænsefladen til fossa cranii anterior eller -media inklusiv si-nus sphenoidalis eller latero-posteriort mod fossa pterygopalatina, og hvor det er svært at afgøre hvorvidt, der er tale om en eventuel intrakranielt deriveret tu-mor, bør der forud for kirurgisk adressering foretages CT-C angio samt eventu-elt MR af cerebrum (D)

8. Hvis CT- udføres som led i PET-CT scanning, skal man sikre at Næse bihule CT-scanning udføres med en næsebihule protokol, frem for standard CT (D)

9. Patienter med sinonasal cancer bør udredes og behandles i et multidisciplinært team med en formaliseret konference med deltagelse af de involverede specia-ler (D)

10. Udredning af patienter med sinonasal cancer bør omfatte en grundig arbejds-anamnese (D)

11. Der skal udføres billeddiagnostisk udredning med CT- scanning (bihuleproto-kol mhp. navigation), MR- og PET/CT-scanning iht ovenstående gennemgang (D).

12. Malignitetssuspekte læsioner inkl. suspekte næsepolypper bør biopteres, og der bør foretages CT- og MR-scanning inden definitiv kirurgi (D)

13. De histologiske præparater bør vurderes af centerpatologer inden endelig be-handling (D)

14. Operation anbefales som primær behandling af sinonasal cancer (C)

15. Primær kurativ strålebehandling bør fortrinsvist anvendes i situationer hvor primær kirurgi ikke er teknisk mulig eller forbundet med uacceptable sequelae (C)

16. Ved primær strålebehandling skal der foretages responsevaluering 6-10 uger ef-ter afsluttet behandling mhp. evt. operation for resttumor (C-D)

17. pT1 tumorer, som med stor sikkerhed er radikalt fjernet, kan håndteres med ki-rurgi alene. Dette kan f.eks. være tilfældet for små tumorer udgående fra con-chae, etmoidalcellerne eller kæbehulernes medialvæg (C)

18. Postoperativ strålebehandling bør tilbydes ved uradikal kirurgi (R1, R2) eller hvor det er vanskeligt med sikkerhed at fastslå om indgrebet er radikalt (C)

19. Postoperativ strålebehandling tilbydes efter radikal kirurgi (R0) ved pT3-pT4 tumorer, og kan overvejes ved pT2 tumorer (C)

20. Ved pN1 sygdom uden perinodal vækst hos patienter, som har fået foretaget halsdissektion i relevant omfang, bør der ikke tilbydes postoperativ strålebe-handling af halsen (D)

21. Postoperativ strålebehandling bør tilbydes ved pN2-pN3 sygdom, herunder også hvis der er foretaget halsdissektion. I givet fald medinkluderes T-site uan-set radikaliteten (D)

22. Postoperativ strålebehandling bør tilbydes ved højrisiko histologier som mukøst malignt melanom, sinonasal undifferentiated carcinoma og adenoidcy-stisk karcinom (D)

23. Den kirurgisk behandling skal tilstræbe radikal resektion, at foretage en bloc resektion er i denne sammenhæng ikke afgørende (B)

24. Endoskopisk kirurgi med navigation (CAS) bør anvendes, eventuelt suppleret med ekstern adgang hvis tilfredstillende resultat ikke kan opnås med endosko-pisk adgang (C)

25. Komplet resektion skal foretages under hensyntagen til vitale strukturer. Mar-giner bør vurderes med frysemikroskopi (D)

26. Postoperativ antibiotisk behandling skal gives, hvis indgrebet involverer intrakranielle strukturer, ved risiko for liquorsivning, eller hvis dura visualise-res (C)

27. Kirurgi ved vestibulum nasi cancer omfatter total radikal resektion af tumor med eller uden primær rekonstruktion (D)

28. Ved strålebehandling bør intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) an-vendes (B)

29. Partikelterapi kan overvejes i udvalgte tilfælde, hvor sufficient behandling vil medføre stor sandsynlighed for uacceptable bivirkninger, og hvor sammenlig-nende dosisplaner viser forventet reduktion af toxiciteten ved partikelterapi (B)

30. Daglig billedvejledning bør foretages med henblik på at minimere opsæt-ningsusikkerhed (D)

31. Ved primær strålebehandling anbefales 66 - 68 Gy på 33 -34 fraktioner (D)

32. Ved planocellulær histologi anbefales accelereret behandling med 6 fraktioner om ugen (B)

33. Ved øvrige histologier anbefales 5 fraktioner om ugen (B)

34. Ved stor tumorbyrde kan accelereret hyperfraktioneret regime (76 Gy på 56 fraktioner med fraktioner 10 om ugen) overvejes, uanset histologi (B)

35. Ved postoperativ strålebehandling efter uradikal kirurgi anbefales 66 Gy på 33 fraktioner med 5 fraktioner om ugen (D)

36. Ved postoperativ strålebehandling efter radikal kirurgi anbefales 60 Gy på 30 fraktioner med 5 fraktioner om ugen (D)

37. Konkomitant kemoterapi tilbydes ikke som generelt princip (B)

38. Ved planocellulær histologi og betydelig tumorbyrde bør konkomitant ugent-lig cisplatin overvejes (D)

39. Ved postoperativ strålebehandling efter uradikal kirurgi for planocellulære karcinomer kan konkomitant ugentlig cisplatin overvejes ud fra en afvejning af fordele og ulemper ved behandlingen (B)

40. Hypoksisk modifikation med Nimorazol kan anvendes ved planocellulær hi-stologi og tilstedeværelse af makroskopisk tumor (D)

41. Ved småcellet histologi kan kemoterapi omfatte platiner og etoposid benyttes (som ved lokaliseret småcellet lungecancer) (D)

42. Induktionskemoterapi skal generelt ikke tilbydes (B)

43. Induktionskemoterapi kan overvejes hvis tumorbyrden er så stor at primær ki-rurgi eller strålebehandling med acceptabel toksicitet ikke er mulig (D)

44. Induktionskemoterapi kan tilbydes til patienter med sinonasal undifferented carcinoma og sinonasal neuroendocrine carcinoma) (B)

45. Da risikoen for subklinisk spredning til lymfeknuder er begrænset ved sinona-sal cancer, skal elektiv behandling af halsens lymfeknuder ikke tilbydes som generelt princip (C)

46. Ved alle patienter med initial N-positiv sygdom behandles som minimum level 1b og II samt det nærmeste mere distale level på den involverede side (B)

47. Ved pN1 sygdom uden perinodal vækst hos patienter, som har fået foretaget halsdissektion, kan postoperativ strålebehandling af halsen udelades (D)

48. Ved N2-3 sygdom skal der, uanset T-stadie, foretages halsdissektion suppleret med post- operativ strålebehandling af både T- og N site (D)

49. Ved N0 skal der foretages elektiv behandling af level Ib-II i tilfælde af primær tumor med involvering af cavum oris, pharynx eller hud (D)

50. Ved udbredt sygdom i øvrigt (T3 - T4) kan elektiv behandling af halsens lymfe-knuder overvejes. Dette gælder især for planocellulære karcinomer udgående fra sinus maxillaris (B-C)

51. Der skal som hovedregel foretages behandling af ipsilateral hals, men hvis pri-mær tumor krydser midtlinjen skal der halsdissekeres bilateralt (D)

52. Små tumorer i vestibulum nasi (T1/Wang) kan primært behandles med kirurgi, eller stråleterapi, under hensyntagen til et godt kosmetisk resultat og funktio-nalitet (B-C)

53. T2-T4 tumorer i vestibulum nasi skal behandles med strålebehandling alene el-ler mere aggressivt med både kirurgi og efterfølgende strålebehandling (D)

54. Ved strålebehandling vestibulum nasi cancer skal DAHANCAs generelle strå-leretningslinjer følges (D)

55. Helt små tumorer i vestibulum nasi kan behandles med accelereret hypofrakti-oneret regime (54 Gy på 18 fraktioner) (B)

56. Elektiv lymfeknudebestråling anbefales ikke rutinemæssigt (B-C)

57. Afhængig af tumorudbredning kan konkomitant cisplatin eller Nimorazol overvejes (D)

58. Ved recidiv, specielt i et tidligere bestrålet område, skal kirurgi altid overvejes primært (C)

59. Ved lokalt recidiv kan strålebehandling gives mod recidivområdet under hen-syntagen til evt. tidligere strålebehandling (D)

60. Ved intraktabel loko-regionær eller metastaserende sygdom bør man behandle i henhold til DAHANCAs retningslinjer for behandling og pleje ved recidiv eller primært fremskreden hoved-halscancer, hvor forslag til behandlingsregi-mer til forskellige histologier forefindes (D)