Hepatocellulært Carcinom – Udredning og behandling af primær levercancer

1. Patienter med kronisk viral hepatitis B og C, og påvist cirrose samt patienter der har cirrose og eradikeret for hepatitic C anbefales screenet for HCC. Visse patienter med hepatitis B uden cirrose anbefales også screenet. Patienter med alkoholisk cirrose anbefales alene screenet som led i kontrolleret undersøgelse (A)

2. Screening af risikogrupper for HCC bør foretages med UL-scanning (B)

3. Risikogrupper for HCC bør screenes med UL-scanning hver 6. måned (C)

4. Noduli mindre end 1 cm fundet på ultralydsscanning af en cirrotisk lever, bør følges med ultralydsscanning med intervaller fra 4 – 6 måneder. Hvis der ikke er påvist nogen vækst over en periode på op til 2 år kan man overgå til rutine overvågning (C)

5. Noduli større end 1 cm fundet ved billeddiagnostik af en cirrotisk lever bør undersøges med enten en 3-faset CT-skanning eller en dynamisk kontrastforstærket MR. Hvis udseendet af læsionerne er typisk for HCC kan diagnosen HCC stilles. Hvis de billeddiagnostiske fund ikke er karakteristiske, skal der udføres en anden kontrastforstærket undersøgelse med en anden billeddiagnostisk modalitet (MR/CT/ eller kontrastforstærket ultralyd i ekspert-centre) eller der skal udføres en grovnålsbiopsi fra læsionen se algoritme ovenfor) (B)

6. Biopsier af mindre læsioner skal evalueres af ekspertpatologer. Væv, som ikke er oplagt HCC kan farves med immunhistokemiske markører inkluderende CD 34, retikulin, glypican 3, HSP-70, og glutaminsyntetase, for at forbedre den diagnostiske nøjagtighed (C)

7. Hvis biopsien ikke kan bekræfte diagnosen HCC skal læsionen følges med billeddiagnostik med 3-6 måneders intervaller indtil noduli forsvinder, vokser eller udviser diagnostiske karakteristika for HCC. Hvis læsionen vokser, men forbliver atypisk for HCC må man gentage biopsi. Hvis læsionen vedvarende er uændret skal kontrolperioden afstemmes efter patientens grundsygdom og alder (C)

8. Diagnosen HCC stilles altid med biopsi hos patienter uden cirrose (C)

9. Leverresektion er en potentielt kurativ behandling af solitært eller multifokalt HCC, hvor der ikke er ekstrahepatisk spredning, leverfunktionen er god og R0-resection kan udføres med efterladelse af tilstrækkeligt levervæv til at opretholde en normal leverfunktion (B)

10. Adjuverende kemoterapi efter radikal leverresektion er ikke indiceret.

11. Der skal udføres kontrol med CT eller MR-undersøgelser 3,6,9,12,18,24, 36, 48 og 60 mdr. efter behandlingen.

12. Patienter med HCC i cirrotisk lever og leverfunktion forenelig med Child Pugh B og C bør vurderes mhp. levertransplantation, hvis Milano-kriterierne er opfyldt (B)

13. Milano-kriterierne anvendes ikke hos ikke-cirrotiske patienter med HCC. Er tumorerne ikke resektable og patienten uden ekstrahepatisk spredning, bør patienten vurderes mhp. levertransplantation (C)

14. Efter succesfuld downstaging (ablation/TACE/SIRT) som har medført at patienten opfylder Milano-kriterierne, bør patienten henvises til vurdering mhp. levertransplantation (C). Ved recidiv efter lokalbehandling med resektion eller ablation bør patienten vurderes mhp levertransplantation uanset Child Pugh Score (C)

15. Patienter, der er levertransplanteret kontrolleres for recidiv ved leverspecifik thoraco-abdominal CT eller MR-undersøgelser 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 og 60 mdr. Hver 3. måned måles alfa-føtoprotein (C)

16. Recidiv af HCC efter levertransplantation behandles efter sædvanlige retningslinjer, dog kommer re-transplantation ikke på tale (C)

17. Adjuverende kemoterapi efter levertransplantation er ikke indiceret (C)

18. Perkutan ablation bør tilbydes patienter med tidlig HCC i cirrotisk lever som førstelinjebehandling (BCLC-stadie 0 og A, højst tre tumorer < 3 cm) (A)

19. Laparoskopisk eller åben ablation bør tilbydes ovenstående patienter hvis perkutan adgang ikke er mulig (C)

20. Kombinationsbehandling af RFA og TACE kan tilbydes patienter med tumorer mellem 3 og 5 cm (A)

21. Adjuverende systemisk behandling efter radikal resektion eller ablation er ikke indiceret (C)

22. Der skal udføres kontrol med CT eller MR-undersøgelser 4-6 uger efter behandlingen, og derefter kontrol med CT eller MR-skanning 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 og 60 mdr. efter behandlingen (C)

23. SBRT er en kurativt intenderet behandling med begrænset toksicitet, som aktuelt kan overvejes i situationer hvor man hverken kan behandle med ablation eller resektion (C)

24. Kemoembolisering rekommanderes som førstelinje ikke-kurativ terapi for BCLC intermediate B klasse patienter (Child Pugh score ≤ 7 med performancescore 0-1. TACE kan også anvendes som downstaging (A)

25. Adjuverende behandling efter TACE er ikke indiceret (A)

26. Radioembolisering (selektiv intern radioterapi (SIRT)) er en non-kurativ lokalbehandling med begrænset toksicitet, som aktuelt kan overvejes i situationer hvor det ikke er muligt at foretage kemoembolisering (C)

27. Radioembolisering (SIRT) kan også overvejes som downstaging mhp at opnå resektabilitet eller Milano kriterier til transplantation (C)

28. Atezolizumab og Bevacizumab anbefales som førstelinje systemisk behandling til patienter med bevaret leverfunktion og i god almentilstand, hvor resektion, transplantation, ablation eller TACE/SIRT ikke kan udføres eller ikke forventes at have effekt eller til patienter med ekstra hepatisk sygdom (A)

29. Sorafenib eller Lenvatinib kan anvendes som alternativ til Atezolizumab og Bevacizumab i første linie (A)

30. Sorafenib,Regorafenib og Lenvatinib kan anvendes i 2. og 3. linje hos patienter med bevaret leverfunktion (C)

31. HCC hos børn og unge. Ved mistanke om HCC i aldersgruppen 0-18 skal der henvises til Rigshospitalets afdeling for Børneonkologi eller Børneonkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Biopsi fra tumor skal udføres (C)

32. Hvis radikal tumorfjernelse er mulig, skal der gennemføres primær operation. Herefter skal patienterne have kemoterapi iht. højrisiko hepatoblastom protokollen til og med dag 85 (dvs. 4 serier CDDP og 3 CARBO/DOXO (C)

33. Hvis radikal tumorfjernelse ikke er mulig, og/eller hvis metastaser er til stede, skal børnene behandles iht. det intensive program, som er udarbejdet for højrisiko hepatoblastom. Tumorrespons skal monitoreres omhyggeligt, og i tilfælde af stabil eller progressiv sygdom skal anden behandling overvejes på et tidligt tidspunkt (C)