Blærekræft

1. Patienter henvist med makroskopisk eller mikroskopisk hæmaturi, hvor der findes normale forhold ved CT-urografi og cystoskopi kan afsluttes mht. kræftmistanken (C)

• Skal evt. yderligere symptomudredes
• Anbefales fornyede undersøgelser, hvis der senere optræder symptomer fra urinvejene eller fornyet makroskopisk hæmaturi

2. Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi udredes ikke (B)

3. Patienter skal henvises til udredning i pakkeforløb som beskrevet i Sundhedsstyrelsens ”Pakkeforløb for kræft i blære og i nyrer” (D)

Påvisning af urinvejscancer (udredning af hæmaturi):

4. CT-urografi bør foretages hos patienter hvor der mistænkes nyre- eller urinvejscancer (B)

5. MR-urografi eller MR-hydrografi suppleret med diffusionsvægtet MR af nyrer (og evt. urinveje) kan være er et alternativ hvis CT-urografi ikke kan gennemføres (B)

Stadieinddeling af urinvejscancer:

6. Hvor radikal behandling overvejes, bør patienten få foretaget FDG-PET/CT-scanning af thorax og abdomen med henblik på metastaser (B)

7. Stadieinddelingen bør ikke være mere end fire uger gammel ved behandlingsstart. Ved gennemført FDG-PET/CT inden for de seneste 90 dage vil fornyet billeddiagnostisk med CT være sufficient (D)

Opfølgning efter cystektomi:

8. CT-scanning af thorax og abdomen anbefales (B)

9. Tumor beskrives mht.: (B)

• Antal
• Størrelse
• Karakteristika (papillære, solide, ulcererende eller nekrotiske).

10. Øvrige slimhinde i blære og urethra beskrives (B)

11. Der foretages altid bimanuel palpation ved TUR-B til vurdering af klinisk tumorstadie og forhold i bækkenet mhp. evt. klinisk T4b tumor (D)

12. Der foretages komplet tumorresektion hvis tumor skønnes ikke-invasiv (D)

13. Den primære resektion bør indeholde detrusormuskel med mindre det klinisk drejer sig om en mindre tumor af lav malignitetsgrad (B)

14. Ved TUR-B, også ved resektion omkring ostiet, bør anlæggelse af JJ kateter så vidt muligt undgås. Ved indikation for aflastning bør nefrostomi foretrækkes (D)

15. Ved oplagt malign tumor og hvis patienten er kandidat til kurativt intenderet behandling, kan spånbiopsier til bekræftelse af histologisk diagnose og T-stadium være tilstrækkelig (D)

16. Indikationer for anvendelse af PDD eller NBI: (B)

• Førstegangs blæretumor mhp. komplet resektion og som alternativ til selected site biopsier mhp. påvisning af CIS
• Første kontrol efter BCG pga. CIS
• Urotelceller suspekt for høj malignitetsgrad (Paris Kategori IV) eller urotelceller med høj malignitetsgrad (Paris Kategori V) i urinen ved normale fund ved cystoskopi og CT-urografi

17. Perioperativ instillation af mitomycin C kan tilbydes patienter med overfladiske tumorer medmindre der er: (A)

• mere end 7 primære tumorer
• mere end én primær tumor hvis mindst én er >3 cm
• mere end én recidivtumor
• gået mindre end 1 år siden sidste recidiv

18. T-Stadie:

• Tumors udbredelse/dybdevækst klassificeres i henhold til 5. udgave af WHO Classification of Tumours, Urinary and Male Genital Tumours, dog bør stadie T1 tumorer subklassificeres i T1a og T1b (bilag 2) (D)

19. Klassifikation og malignitetsgrad

• Blæretumorer inddeles iht. WHOs klassifikation. Således anføres den morfologiske variant af tumor ligesom der angives en malignitetsgrad (D)

20. Alt væv udtaget ved TURB bør indstøbes, dog max. 10 vævsblokke pr tumor (D)

21. I tilfælde af cystektomi skal der foruden T-stadie suppleres med N-stadie og forhold vedr. resektionsrande (A)

PD-L1 bestemmelse:

22. Kun såfremt det kan have behandlingsmæssig betydning for patienten, foretages PD-L1 bestemmelse på væv fra tumor eller metastaser (B) (se figurer med onkologisk behandlingsalgoritme)

Cytologi:

23. Urincytologi bør vurderes og afrapporteres jævnfør Paris klassifikationen (B)

24. Alle vævsbeskrivelser kodes efter de retningslinjer, der er anbefalet af Dansk Patologiselskab (D)

Kodebeskrivelsen ses her.

Benignt urotelialt papillom og inverteret urotelialt papillom:

25. Hvis resterende tumor ikke mistænkes, er der ikke anledning til opfølgning. (D)

26. Efter TUR-B, og når histologien kendes, klassificeres tumor som enten lav-, mellem- eller højrisiko tumor. Yderligere behandling og opfølgning af patienten skal foregå i henhold til nedenstående inddeling, som ikke er helt sammenfaldende med EAU risk calculator (A)

Lavrisiko tumorer:
(Førstegangs (primær) solitær, mindre end 3 cm stor, low grade Ta/PUNLMP tumor):

27. Der er ikke indikation for adjuverende skyllebehandling (A)

28. Følges op med cystoskopi efter 4-8-12 modellen. Kan afsluttes efter 5 års recidivfrihed (B)

Mellemrisiko tumorer:
(multiple eller recidiverende low grade Ta tumorer, solitære Ta high grade tumorer under 3 cm og primære Ta low grade tumorer over 3 cm):

29. Efter TUR-B skal man overveje adjuverende skyllebehandling (Mitomycin C ved low grade tumorer og BCG ved high grade tumorer) (A)

30. Mitomycin C bør ikke gives: (D)

• ved makroskopisk hæmaturi
• efter traumatisk kateterisation
• ved symptomatisk urinvejsinfektion

31. Følges op med cystoskopi efter 4-8-12 modellen (ved Ta high grade: se under høj risiko). Opfølgningen kan som udgangspunkt afsluttes efter 5 års recidivfrihed (B)

32. Ved fund af overfladisk udseende recidiv efter tidligere Ta low grade tumor, hvor der ikke er givet adjuverende Mitomycin C, kan forsøges kemoresektion med Mitomycin med 3 instillationer om ugen i 2 uger (A)

Højrisiko tumorer:
(multiple/recidiverende Ta high grade tumorer, Ta high grade tumorer over 3 cm):

33. Der skal kun foretages re-resektion ved mistanke om inkomplet primær resektion (D)

34. Patienter med højrisiko tumorer bør tilbydes adjuverende BCG skylninger med vedligehold (A)

35. Opfølgning af patienter med højrisiko tumorer bør være hver 4 måned i 2 år, som kan tilpasses tidspunkt for evt. vedligeholds BCG. Herefter bruges 4-8-12 modellen. Opfølgningen kan som udgangspunkt afsluttes efter 5 års recidivfrihed (D)

36. Første opfølgning efter TURB og evt. BCG induktion bør være med cystoskopi og urincytologi. Ved negative fund ved første opfølgning, kan ved de efterfølgende opfølgningsbesøg foretages enten cystoskopi og cytologi eller anvendes urinmarkør-test (jf flow chart for opfølgning med anvendelse af urinmarkør-test ved Ta HG) (Figur 1) (B)

37. BCG bør IKKE gives: (D)

• de første 2 uger efter TUR-B
• ved makroskopisk hæmaturi
• efter traumatisk kateterisation
• ved symptomatisk urinvejsinfektion
• til immunkompromitterede patienter (konfereres med relevant specialafdeling)
• til patienter med aktiv TB

Metaplasi:

38. Patienterne bør ikke følges, undtagen patienter med keratiniserende planocellulær metaplasi som bør følges i 5 år med årlig cystoskopi (D)

Dysplasi:

39. Ved fladeformet dysplasi som eneste fund bør patienterne følges som patienter med low grade tumorer (D)
CIS

40. Behandles med BCG skylninger inkl. vedligehold (A)

41. Første cystoskopikontrol efter BCG induktion bør udføres med PDD eller NBI med biopsi af suspekte områder. Ved normal cystoskopi og negativ urincytologi kan biopsier undlades (B)

42. Opfølgning af patienter med CIS bør være hver 4 måned i 2 år, som kan tilpasses tidspunkt for evt. vedligeholdelses BCG. Herefter bruges 4-8-12 modellen. Opfølgningen kan som udgangspunkt afsluttes efter 5 års recidivfrihed. (D)

43. Ved negative fund ved første cystoskopikontrol og normal cytologi, kan de efterfølgende opfølgningsbesøg enten foretages ved gentagelse af cystoskopi og cytologi eller jf flow chart for opfølgning med anvendelse af urinmarkør-test ved CIS, hvor der kun udføres cystoskopi og cytologi ved positiv test (Figur 2) (B)

44. Ved fortsat CIS efter første induktionskur, bør ny induktionskur overvejes (D)

45. Ved manglende effekt af skyllebehandling på CIS eller ved tegn på progression må cystektomi overvejes (A)

46. Patienter med T1 tumorer skal konfereres med eller henvises til et cystektomerende center (B)

47. Cystektomi bør overvejes ved én eller flere af følgende: (B)

• Dyb invasion i lamina propria (T1b)
• Invasion i lymfe- eller blodkar
• Stor primærtumor (>3 cm)
• Multifokal T1a eller T1a med konkomitant CIS
• T1a med særlig aggressiv histologisk subtype
• Recidiv af tidligere radikalt reseceret invasiv tumor.
• Hvis der er billeddiagnostisk mistanke om mere avanceret tumor (D)
• Hvis der er palpabel tumor efter endoskopisk resektion (D)

48. Hvis cystektomi ikke udføres, bør der foretages re-resektion for at minimere risikoen for understaging (C)

49. Patienter med småcellede karcinomer skal tilbydes kemoterapi inden eventuel cystektomi (D)

50. T1a tumorer der ikke opfylder de i punkt 47 nævnte faktorer kan behandles konservativt med re-resektion og BCG instillationer i vedligeholdelsesregi (B)

51. Strålebehandling anbefales ikke rutinemæssigt til T1 tumorer (D)

52. Opfølgning af patienter med T1 tumorer, der ikke cystektomeres, bør være hver 4 måned i 2 år, som kan tilpasses tidspunkt for evt. vedligeholds BCG. Herefter bruges 4-8-12 modellen. Opfølgningen kan som udgangspunkt afsluttes efter 5 års recidivfrihed (D)

53. Efter første cystoskopi uden påvist recidiv, kan man som alternativ til cystoskopi og cytologi, foretage opfølgning jf Flowchart for anvendelse af urinmarkør-test ved T1 tumorer, hvor der kun udføres cystoskopi ved positiv test (Figur 3) (B)

54. Hos patienter med initialt konservativt behandlet T1a tumorer, bør der foretages umiddelbart evaluering med henblik på cystektomi, hvis der opstår recidiv eller tegn på progression (B)

55. Neoadjuverende kemoterapi skal tilbydes til egnede patienter med urotelialt karcinom (alder < 75 år, PS 0-1, GFR ≥ 60 ml/min, < grad 2 høretab, < grad 2 perifer neuropati, < NYHA-klasse III) før cystektomi (A)

56. Neoadjuverende kemoterapi skal tilbydes til egnede patienter med småcellet karcinom inden evt. kurativt intenderet cystektomi eller strålebehandling (B)

57. 1.linje systemisk onkologisk behandling kan tilbydes til patienter med lokalavanceret blærecancer (T4b eller N+) uden fjernmetastaser (M0) inden evt. kurativt intenderet cystektomi eller strålebehandling (C)

58. Patienter i PS 0-1 med PD-L1 positiv tumor og høj risiko for tilbagefald efter cystektomi for urotelialt karcinom skal tilbydes adjuverende nivolumab (A)

Høj risiko defineres som:
• ypT2 – ypT4a og/eller N+ og frie resektionsrande hvis der er givet neoadjuverende kemoterapi
• pT3 – pT4aog/eller N+ og frie resektionsrande hvis der ikke er givet neoadjuverende kemoterapi

59. Opfølgning efter adjuverende nivolumab: CT hver 3. måned i et år efter opstart af immunterapi. Herefter måned 18, 24 og 36 efter cystektomi (D)

60. Tumorinformeret ctDNA analyse efter cystektomi kan, hvis tilgængelig, anvendes som prognostisk markør uanset patologisk og klinisk risikogruppe (A).

61. Hvis ctDNA analyser tilbydes, skal de udføres med et tumorspecifikt (tumorinformeret) assay, udviklet ud fra patientens eget tumorgenom og valideret til detektion af minimal restsygdom (MRD) (B).

62. ctDNA bør ikke analyseres indenfor den første måned efter cystektomi. pga. risiko for fortynding med høje mængder vildtype-DNA og dermed falsk negative resultater (B).

63. Tumorinformeret ctDNA-analyse kan, hvis tilgængelig, anvendes til at vejlede beslutning om adjuverende immunterapi efter cystektomi (A). Initiering af immunterapi på baggrund af ctDNA-positivitet alene, er dog ikke godkendt af Medicinrådet.

64. Ikkepåviselig ctDNA indenfor 120 dage efter cystektomi kan indgå i beslutningen om at undlade adjuverende immunterapi (A). Fravær af påviselig ctDNA ved en enkelt analyse udelukker ikke minimal restsygdom, og resultatet bør fortolkes i sammenhæng med patologiske og kliniske risikofaktorer

65. Rutinemæssig anvendelse af adjuverende kemoterapi anbefales ikke (B)

66. Patienter med muskelinvasiv blærekræft (T2-T4a, N0-1, M0) bør tilbydes radikal cystektomi (B)
Til udvalgte patienter bør kurativt intenderet kemo-strålebehandling tilbydes (patienter med solitær tumor < 7 cm, ingen eller unilateral hydronefrose, ingen konkomitant CIS samt en velfungerende blære) (se afsnittet ”kurativt intenderet strålebehandling”)

67. Der bør foretages lymfeknudeexairese fra iliacabifurkaturen til symfysen bilateralt (B)

68. Indgrebet kan udføres åbent eller robot-assisteret (A)

69. Nervebesparende/vaginalbesparende indgreb kan udføres hos selekterede patienter mhp. at bevare seksuel funktion (B)

70. Partiel cystektomi kan overvejes ved urachus tumor (B)

71. Der kan anlægges følgende urinafledninger: (C)

• Urostomi (Bricker-afledning/ileal conduite/ våd stomi)
• Neoblære: Ileum blære anastomoseret til Urethra.
• Pouch: Tildannet tarmblære med kontinent tømmekanal.
• Uretero-kutaneostomi: Sjældent anvendt, primært hos ældre ennyrede patienter

72. Medicinsk tromboseprofylakse bør tilbydes i 28 dage efter cystektomi (C)

73. Højrisiko patienter (pT3, N0 el. pTx, N1-3) som ikke har fået adjuverende immunterapi samt patienter med småcellet karcinom undersøges med CT-scanning af thorax og abdomen efter 4, 8, 12, 18 og 24 mdr. (D)

74. Øvrige patienter bør følges med CT-scanning af thorax og abdomen efter 4, 12, og 24 mdr. (D)

75. Patienter med CIS i den fjernede blære, ureter eller urethra, eller multifokal NMIBC, bør følges med CT-scanning med udskillelses-fase eller tilsvarende efter 2, 3 og 5 år i tillæg til den normale kontrol (D)

76. Årlig blodprøveopfølgning med standard bicarbonat og cobalamin (B12) hos cystektomerede patienter anbefales i 2 år. Se-creatinin anbefales målt årligt i 5 år (D)

77. Til patienter i god almentilstand (PS 0-1 og uden betydelig kardiel komorbiditet) skal konkomitant kemoterapi overvejes (A)

78. Strålebehandling kan tilbydes til patienter i PS 0-2 med T2- T4a, N0-N1, M0 tumorer i PS 0-2 (C)

79. Der bør gives 64 Gy til blæren, fordelt på 32 behandlinger med 5 fraktioner om ugen eller 55 Gy til blæren, fordelt på 20 behandlinger med 5 fraktioner om ugen, evt. i kombination med 50 Gy/32 fraktioner eller 46 Gy/20 fraktioner til bækkenlymfeknuderne (B)

80. Opfølgning efter radikal strålebehandling inkluderer cystoskopi med biopsi efter 3 mdr. og herefter cystoskopi hver 4. md. i 2 år og herefter årligt indtil 5 års recidivfrihed. Herudover CT-scanning af thorax og abdomen efter 4, 12 og 24 mdr. Ved patienter med N1 sygdom desuden scanning efter 18 mdr. (D)

81. Ved invasiv restsygdom eller invasivt recidiv i blæren uden metastaser skal patient vurderes mhp. salvage cystektomi (B)

82. Strålebehandling mod urinblæren, 36 Gy, fordelt på 6 behandlinger med 1 fraktion om ugen kan overvejes. Forudsætter T2-T4a, N0, M0 og forventet restlevetid på > 6 mdr. Bør følges op med cystoskopi med biopsi af evt. synlig resttumor efter 3 mdr, men ikke rutinemæssig yderligere cystoskopi eller scanning (B)

83. Systemisk onkologisk behandling bør tilbydes ved primært lokalavanceret inoperabel eller metastatisk sygdom, ved recidiv efter tidligere cystektomi eller inoperabelt recidiv efter strålebehandling (A)

84. Systemisk onkologisk behandling bør ikke tilbydes ved: (A)

• Betydeligt nedsat performance status (PS 3-4)
• Anden alvorlig påvirkning af patientens tilstand eller betydelig komorbiditet, hvor behandling ikke skønnes mulig

85. Patienter uden organmetastaser på diagnosetidspunktet (lokalavanceret inoperabel), som efter onkologisk behandling har billeddiagnostisk komplet respons, kan evt. tilbydes konsoliderende lokal behandling (cystektomi eller strålebehandling) (C)

86. Systemisk onkologiske behandling bør følge behandlingsalgoritme, fremgår af figur 4+5 nedenfor (A)

87. Patienter med lokalavanceret inoperabel eller metastatisk sygdom kan vurderes mhp. kemoterapi med 4-6serier etoposid og carboplatin hvor tillæg af immunterapi (atezolizumab eller durvalumab) kan overvejes (D)

88. Ved progression < 3 måneder efter førstelinje behandling kan patient vurderes mhp. andenlinje topotecan (D)

89. Ved progression eller recidiv > 3 måneder efter førstelinje behandling kan patienter vurderes mhp. reinduktion med etoposid + carboplatin (D)

90. Undersøgelser hos patienter efter behandling for metastatisk sygdom afhænger af sygdomsstatus og almentilstand (D)

• Patienter i PS >2 skal ikke følges med kontroller, men tilbydes pallierende og understøttende foranstaltninger
• Patienter, der vurderes egnet til behandling ved sygdomsprogression, bør følges med CT-scanning af thorax og abdomen hver 3.- 4. måned i 2 år, herefter hver 6. måned i yderligere 3 år

91. Patienter med systemisk komplet respons, som ikke er cystektomeret, kan følges med cystoskopi hver 4. mdr. i 2 år. Herefter årlig kontrol indtil 5 års recidivfrihed (D)

92. Patienter med oligometastastisk sygdom efter systemisk onkologisk behandling kan diskuteres på national MDT (D)

93. Kan tilbydes ved: (C)

• Vedvarende hæmaturi uden anden oplagt blødningsårsag (seponering af antikoagulerende eller trombocythæmmende behandling)
• Smertegivende blæretumor
• Smertegivende knogle- eller bløddelsmetastaser
• Medullært tværsnitssyndrom
• CNS metastaser

Flowchart og Behandlingsalgoritme er at finde i retningslinjens PDF.