Myelodysplastisk syndrom – diagnostik og behandling

1. Anamnesen bør indeholde oplysninger om familiær forekomst, tidligere kemo- eller stråleterapi, indtagelse af knoglemarvstoksisk medicin samt alkoholvaner. Desuden afklares det, om der er tendens til blødning, infektioner eller anæmisymptomer (D)

2. Diagnosen MDS stilles ved hjælp af en knoglemarvsundersøgelse (knoglemarvsaspirat samt cristabiopsi), suppleret med cytogenetik (karyotype og evt. supplerende FISH), flowcytometri samt next generation panel-sekventering af gener, som er recurrent muterede ved myeloide sygdomme (D)

3. Hos enhver patient diagnosticeret med MDS anbefales det at overveje om der foreligger en germline prædispositions tilstand til myeloid neoplasi (D)

4. Hos mandlige patienter med macrocytær anæmi og autoinflammatoriske symptomer, herunder polykondrit, hududslæt, uveit eller uforklaret feber bør der undersøges for VEXAS (vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic) syndrom (D)

5. MDS skal indrapporteres til cancerregisteret og den nationale database (D)

6. MDS klassificeres og indrapporteres formelt fortsat iht. World Health Organization (WHO) 2016 klassifikationen, men både WHO 2022 klassifikationen og International Consensus Classification (ICC) 2022 beskrives i denne guideline og kan anvendes i klinisk praksis. Se venligst Tabel 1 (D)

7. Alle MDS patienter bør prognosticeres iht. IPSS-M, som anvendes på ubehandlede MDS patienter. Brug online værktøjet på https://www.mds-risk-model.com/ (D)

8. Patienter, der iht. IPSS-M kategoriseres som Very Low (VL), Low (L) og Moderate Low (ML) skal opfattes og behandles som lav-risiko MDS, mens patienter, der kategoriseres som Moderate High (MH), High (H) og Very High (VH) skal opfattes og behandles som høj-risiko MDS (D)

9. Knoglemarvsfibrose og komorbiditet bør ligeledes bestemmes (D)

10. Behandlingsrespons bør vurderes iht. International Working Group (IWG) 2006 kriterierne (D)

11. Alle nydiagnosticerede patienter skal evalueres på en centerafdeling med hæmatologisk ekspertise (D)

12. Hvis terapeutisk intervention overvejes ved sygdomsprogression bør patienten gennemgå fornyet knoglemarvsundersøgelse inkl. flowcytometri, samt kromosom- og mutationsundersøgelse (D)

13. Det skal overvejes tidligt om patienten er kandidat til allogen hæmatopoietisk celletransplantation (allo-HCT), idet transplantation ved sygdomsprogression kan være associeret med et dårligere resultat (D)

14. Patienter bør tilbydes protokolleret behandling, hvor det er muligt, og i øvrigt tilbydes behandling efter gældende nordiske og nationale rekommandationer (D)

15. Ved symptomgivende anæmi skal erytrocyttransfusion planlægges efter en individuel transfusionsgrænse baseret på komorbiditet og anæmisymptomer. En fælles fast grænse for enhver patient er ikke rekommanderet. Oftest er der ikke behov for behandling, hvis hæmoglobinniveauet er > 6,2 mmol/l (D)

16. Jernkelering bør overvejes hos transfusionsafhængige patienter med lav-risiko MDS samt hos patienter, hvor man påtænker senere allo-HCT. Patienter bør kun jernkeleres, hvis der er en forventet restlevetid på minimum 2 år (C)

17. Trombocyttransfusion gives til patienter, der har lavt trombocyttal og moderat til svær blødningstendens. En fælles fast grænse for enhver patient er ikke rekommanderet (D)

18. Til patienter med lavt trombocyttal og blødningstendens kan der forsøges med tbl. tranexamsyre 1 gram 3-4 gange dagligt, under hensyntagen til nyrefunktion (C)

19. Rutinemæssig brug af TPO-agonister kan ikke anbefales til MDS-patienter med betydende trombocytopeni (D)

20. Infektioner skal behandles med det samme og med tæt opfølgning (D)

21. Rutinebrug af profylaktisk antibiotika kan ikke anbefales, men kan overvejes hos patienter med recidiverende infektioner. Til patienter i azacitidin behandling kan profylaktisk antibiotika overvejes til patienter, der opfylder 3 af 5 følgende kriterier; transfusionskrævende, neutropeni under 0,8 mia/l, performance status >2, albumin under 35 g/L eller trombocytopeni under 50 (C)

22. Neutropene patienter skal informeres om at tage kontakt til behandlende afdeling ved febrilia over 38 °C i mere end 4 timer eller ved en enkelt måling af temperatur over 38,5 °C (D)

23. G-CSF behandling kan overvejes som profylakse til patienter med svær neutropeni og recidiverende infektioner. Effekten er dårligt dokumenteret, men kan være gavnlig hos udvalgte patienter, specielt under 5-azacitidin behandling (D)

24. Pegylerede, langtidsvirkende G-CSF præparater har ikke været evalueret ved MDS og kan derfor ikke rekommanderes (D)

25. Enhver patient bør vurderes mhp. om der foreligger samtidige risikofaktorer, der taler for kurativ behandling med allogen knoglemarvstransplantation, herunder knoglemarvsfibrose grad 2+3, p53 overekspression i KM og stort transfusionsbehov. Hos transplantationskandidater med TP53-mutation skal der undersøges for ”TP53 multihit”. Behandling af lav-risiko MDS med kurativt sigte kan foregå ved myeloablativ allo-HCT til unge og yngre med MDS. Intrafamiliær stamcelledonormulighed afklares før anmodning om søgning efter ”matched” ubeslægtet donor (MUD). Der henvises til “Rekommandationer for Knoglemarvstransplantation” på www. hematology.dk, der beskriver de officielle retningslinjer for allogen knoglemarvstransplantation i Danmark (D)

26. Behandling med EPO +/- G-CSF skal tilbydes patienter med symptomgivende anæmi, der scorer 0 eller 1 i henhold til den prædikative model for respons på EPO behandling, se venligst Tabel 8 (A)

27. Evaluering af patienter med MDS-SLD og MDS-MLD skal ske med henblik på, om de kan være kandidater til immunosuppressiv behandling (D)

28. Lenalidomidbehandling kan tilbydes til lavrisiko MDS patienter med isoleret del(5q), som ikke har haft gavn af - eller kan forventes at have gavn af – vækstfaktorbehandling samt ikke er p53 positive ved immunhistokemisk undersøgelse eller har TP53 mutation. Særlig forsigtighed hos yngre patienter, som er egnede til senere allogen knoglemarvstransplantation (A)

29. Lenalidomid kan forsøges i kombination med EPO hos patienter med transfusionskrævende lav-risiko non-del(5q) MDS, der er refraktære overfor EPO-behandling som monoterapi (A)

30. Luspatercept er ikke godkendt af Medicinrådet til anvendelse som standardbehandling i Danmark, og kan således ikke rutinemæssigt anbefales til behandling af transfusionsafhængig anæmi hos MDS-RS, der har utilstrækkelig effekt af eller er uegnet til at modtage erytropoietinbehandling (D)

31. Allo-HCT er den eneste kendte kurative behandlingsmulighed for patienter med MDS. For nærmere detaljer og præcise retningslinjer henvises til “Rekommandationer for Knoglemarvstransplantation”, på www. Hematology.dk, der beskriver de officielle retningslinjer for allo-HCT i Danmark (D)

32. Beslutning om henvisning til allo-HCT skal vurderes på diagnosetidspunktet, og baseres på følgende kriterier: (D)

• Alder under 70 år. Patienter ældre end 70 år, som er i en ekstraordinær god klinisk tilstand kan overvejes.
• IPSS-M moderate high og herover.
• Ved MDS med meget højt transfusionsbehov (>2 SAG-M pr. 2 uger) eller ledsagende, meget alvorlige infektioner eller blødninger kan allo-HCT overvejes til patienter med IPSS-M-score ML.
• Performance status 0, 1 eller (2).
• Ingen alvorlig komorbiditet.

33. I tilfælde af, at man har besluttet sig for, at patienten skal transplanteres, skal der straks indledes donorudredning med HLA-typning og familieudredning. Hvis der ikke findes egnede søskendedonorer, skal der søges efter en matced ubeslægtet donor (MUD) (B)

34. Værdien af cytoreduktiv behandling før allo-HCT til patienter med overskud af blaster er uafklaret ved myeloablativ allo-HCT, mens cytoreduktiv behandling før non-myeloablativ allo-HCT gives for at vinde tid, så GVL-effekten kan sætte ind. Det er uafklaret om nogle typer cytoreduktion har fordele frem for andre (D)

35. Patienter, som er kandidater til non myeloablativ allo-HCT, skal reduceres i blast-antal til < 5 % forud for transplantation (D)

36. Patienter, som er kandidater til allo-HCT med Treosulfan/Fludarabin som konditionering, skal reduceres i blast-antal til < 10 % forud for transplantation (D)

37. Cytoreduktiv behandling bør optimalt set tilrettelægges i samarbejde med det lokale transplantationscenter og involverer hos yngre ofte AML-lignende kemoterapi. Hvis dette fejler, eller ved tilstedeværelse af kompleks karyotype, TP53 mutation, svær fibrose eller svær infektionstendens kan man anvende 5-azacytidin som førstevalgsbehandling (B)

38. Til patienter med høj-risiko MDS, der ikke er kandidater til intensiv kemoterapi, er 1. valgs behandling 5-azacytidin. Azacitidin er indiceret til: (A)

• Høj-risko MDS (IPSS INT-2 og HR (IPSS-M MH, H, VH))
• I sjældne tilfælde patienter med svær cytopeni, hvor andre potentielle behandlingsmetoder har svigtet

39. Rutinemæssig brug af lav-dosis kemoterapi, kan ikke anbefales, da der ikke findes evidens, der viser en gavnlig effekt på overlevelse eller transformation til AML i uselekterede grupper af patienter (A)

40. Hos udvalgte patienter kan lavdosis kemoterapi anvendes til at reducere antallet af perifert blod- og KM blaster, og modvirke pancytopeni i MDS (A)