Udredning og behandling af brystkræft i forbindelse med graviditet

1. Gravide med en suspekt knude i bryst henvises i pakkeforløb til de diagnostiske afdelinger på samme vis som ikke-gravide, dog med anmærkning om graviditet og gestationsuge (D)

2. Udredning varetages af de diagnostiske afdelinger med klinisk undersøgelse, ultralydsscanning og grovnålsbiopsi, og ved malignitetsmistanke suppleres med mammografi (C) Yderligere undersøgelser foretages ved indikation og i samarbejde med obstetriker.

3. Gravide med brystkræft skal behandles på højt specialiseret afdeling for obstetrik på hhv. Århus Universitetshospital, Odense Universitetshospital eller Rigshospitalet i samarbejde med klinisk onkologi og relevante specialer. Udredning og behandling foregår i et samarbejde mellem obstetrik, klinisk onkologi, diagnostisk radiologi, brystkirurgi og andre specialer med MDT som det centrale omdrejningspunkt (D)

4. MDT anbefaler behandling på baggrund af gestationsalder, tumorudbredning og tumorkarakteristika (C)

5. Rådgivning og beslutning om kræftbehandling under graviditet eller alternativt: Afbrydelse af svangerskab varetages i samarbejde mellem patient, obstetriker og onkolog (D) Overordnet anbefales bevarelse af graviditeten til fulde 37 uger, og samtidig kræftbehandling påbegyndt efter 1. trimester – dvs GA 15 (C)

6. Vælges abort, fortsættes behandling iht. DBCG’s generelle retningslinjer for udredning og behandling af brystkræft (B)

7. Ved behov for diagnostisk udredning afvejes hensynet til patient og foster (D)

8. Primær udredning består af ultralyd af mammae, og mammografi ved suspicio (B)

9. Ultralyd og MR af andre organer end mammae (uden kontrast) er 1. valgs undersøgelse til gravide og uden risiko for fosteret, men forudsætter at den kliniske problemstilling kan afklares ved den valgte modalitet (B)

10. Røntgen af thorax kan foretages (C)

11. Kontrastforstærket MR-mammografi anbefales ikke til gravide (B)

12. Valg mellem mastektomi og brystbevarende operation afhænger af hvor langt i graviditeten patienten er (D)

13. Ved SN procedure frarådes anvendelse af farvestof f.eks. Methylenblåt eller patient blue, hvorimod man kan anvende tracer (C)

14. Patienten skal efter 20. uge lejres i ve sideleje, 15-20 grader (C)

15. Markering af primærtumor og evt. lymfeknuder før start på NACT skal foretages med clips. Iodkorn markering frarådes. Coil kan benyttes (D)

16. Primær rekonstruktion er muligt, men få data (D)

17. Overvågning af fosteret under kirurgi (CTG/hjertelyd med Doptone) anses ikke for at være nødvendigt (D)

18. Onkologisk behandling af brystkræft hos gravide i 1. trimester tilrådes ikke (C)

19. Efter 1. trimester følger anbefaling af (neo)adjuverende kemoterapi DBCG´s generelle retningslinjer for kemoterapi (B)

20. Efter 1. trimester følger anbefaling af (neo)adjuverende kemoterapi DBCG´s generelle retningslinjer fraset ved HER2-pos sygdom (B)

21. Behandlingen kan gives adjuverende eller neoadjuverende (B)

22. Kemoterapi doseres efter den aktuelle vægt under graviditetsforløbet (D)

23. Neoadjuverende anbefales 4 serier CE, evt dose dense med vækstfaktorstøtte, efterfulgt af 4 serier paclitaxel (C)

24. Adjuverende anbefales 3 serier CE efterfulgt af 3 serier paclitaxel (C)

25. Carboplatin anbefales ikke (D)

26. Tamoxifen bør ikke gives under graviditet (D); men bør, hvis indiceret, gives efter afsluttet graviditet til patienter med hormonreceptor positive tumorer iht DBCG´s retningslinjer (A)

27. Aromatase-hæmmer behandling er ikke relevant hos gravide (D)

28. HER-2-targeteret terapi bør ikke gives (neo)adjuverende til gravide (D); men bør, hvis indiceret, gives efter afsluttet graviditet til patienter med HER-2 positive tumorer (A)

29. Immun-terapi bør ikke gives under graviditet pga. manglende viden om bivirkninger (D)

30. Strålebehandling anbefales ikke under graviditet (D), men anbefales i henhold DBCG’s retningslinier efter afslutning af graviditeten (B)

31. Amning frarådes, hvis strålebehandling er indiceret efter fødsel (D)

32. Understøttende behandling til gravide gives som hovedregel modificeret i forhold til de eksisterende generelle anbefalinger til ikke-gravide (D)

33. Antibiotika kan anvendes som til ikke-gravide (D)

34. GCSF kan anvendes til forebyggelse af febril neutropeni (D)

35. Understøttende behandling inkl kvalmebehandling gives iht anbefalet liste (D)

36. Anafylaktoid reaktion /allergisk reaktion på taxan eller anden kemoterapi behandles iht sædvanlige lokale retningslinjer (D)

37. Den gravide bør følges regelmæssigt i obstetrisk regi mhp rådgivning, tilvækstscanning og planlægning af fødsel under det onkologiske behandlingsforløb (D)

38. Bevarelse af graviditet og fødsel til termin (≥37 gestationsuge) anbefales så vidt muligt (C)

39. Særlig opmærksomhed på rådgivning ved debut af brystkræft tidligt i 1. trimester især ved ufavorabel histologi og bekymring for udsættelse af systemisk behandling til efter uge 14 (D)

40. Det optimale tidspunkt for fødsel planlægges i samarbejde med onkologer, og neonatologer inddrages ved behov. Tidspunktet afhænger bl.a. af behov for postpartum onkologisk behandling (Her-2 rettet behandling, strålebehandling antihormon mv) (D)

41. Kemoterapi afpasses, mhp undgåelse af marvsuppression peripartum (D)

42. Fødselsmåde planlægges på vanlig obstetrisk indikation, og så vidt muligt vaginalt (D)

43. Placenta bør undersøges for metastaser (D)

44. Amning frarådes under kemoterapi og til kemoterapien er udskilt (C)

45. Neonatal opfølgning følger lokale retningslinjer (D)

46. Ved fødsel tæt på kemoterapi overvejes screening for hæmatologisk toksicitet, evt samtidigt med blodprøve til PKU (D)

47. Hvis eksposition for antracyclin: Overvej screening for cardiotoksicitet (D)

48. Pædiatrisk opfølgning af børn, eksponeret for kemoterapi in utero tyder ikke på kognitive eller andre deficits (C) men pga sparsomme data anbefales opfølgning

49. Der bør sikres psyko-social støtte til patient og familie (D)

50. Individualiseret udredning og behandling (D)