Patologi - Diagnostik af primært kutant melanom

1. Vævsstykket bør måles i 3 dimensioner og hvis der er synlig tumor, beskrives denne i fht. symmetri, afgrænsning og om der er farvevariation og synlig ulceration. Endvidere bør tumors største diameter og afstanden til nærmeste siderand måles (D)

2. Hele tumorområdet af primærtumor bør udskæres i trin-tværsnit og indstøbes. Der gøres nøje rede for snittenes fordeling i blokkene (D)

3. Ved reresektat bør præparatet udskæres på samme måde. Snitfladen efterses nøje for pigmenterede eller tumorsuspekte forandringer, som kan repræsentere restforandring af melanom eller satellittumor. Hvis tumor ikke var fjernet radikalt ved primære operation, kan man overveje at indstøbe hele cikatriceområdet, men dette kan tilpasses, alt efter hvor meget af det primære resektat, der ikke var frit primært (evidensstyrke D). Såfremt der tidligere var frie rande, udtages ikke nødvendigvis væv til mikroskopi (B)

4. Tumortype subklassifikation angives så præcist som muligt i følgende grupper: 1) lentigo maligna melanom, 2) superficielt spredende malignt melanom, 3) nodulært malignt melanom, 4) akralt lentiginøst malignt melanom, 5) desmoplastisk malignt melanom eller 6) uklassificeret malignt melanom (C)

• En tumor bør kun klassificeres som desmoplastisk melanom, hvis mindst 90 % af tumor er af desmoplastisk type (B)

• I tvivlstilfælde kan tumor klassificeres og kodes som ”melanocytær tumor, uvist om benign eller malign”, såfremt de diagnostiske muligheder er udtømte og det herefter ikke er muligt at afgøre om forandringen er benign eller malign. Denne diagnose er forbeholdt tumorer med en dermal komponent. Forandringer diagnostiske for melanom kan klassificeres som ”malignt melanom, uvist om primær eller metastase”, hvis dette i sjældne tilfælde ikke kan afgøres (D)

• Diagnoser svarende til malignt melanom obs. pro., opfattes som arbejdsdiagnoser og overføres ikke til databasen (se afsnit om kodning) (D)

5. Tumortykkelse ad modum Breslow (B): Måles med kalibreret målemetode fra toppen af stratum granulosum (eller ulcusbund) vinkelret til melanomets dybeste erkendelige nedvækst i dermis eller subcutis. Breslows tykkelse angives i millimeter med én decimal, således rundes målingen op eller ned (f.eks. fra 0,75 til 0,8 mm.)

• Mikrosatellitter skal ikke måles med

• Dermal regression, som vurderes dybere end melanomet, skal ikke måles med i Breslows tykkelse

• Målingen af Breslows tykkelse skal ikke inkludere dyb periadneksal involvering

• Hvis der udelukkende er tale om invasiv vækst udgået fra adneksepitel, måles Breslows tykkelse vinkelret på adneksepitelet

• Ved mindre egnet materiale f.eks. fragmenteret eller tangentielt orienteret materiale kan det angives at ”tumortykkelsen kan ikke vurderes”. Hvis det er muligt at skønne Breslows tykkelse eller angive tykkelsen indenfor et interval, anbefales det at gøre forsøg herpå, hvor grænserne for de forskellige pT-stadier haves i mente

• Ved incisionsbiopsi eller superficielt materiale som gennemskærer melanomet, kan Breslows tykkelse angives som minimum-mål og endelig vurdering må sammenholdes med reeksision

6. Mitoser dermalt (B). Antallet angives som 0 eller ≥ 1 mitose

• Der skal ikke skæres yderligere snit alene med det formål at vurdere mitoseforekomst

• Vurderingen er morfologisk og er som udgangspunkt ikke baseret på immunhistokemiske farvninger

7. Regression defineres som partiel eller total udslettelse/tab/destruktion af malignt melanom, som ikke kan forklares ved tidligere traumatisering eller indgreb i området (cikatricedannelse). Ved regression skal der være et område i tumor, der er 1 mm eller mere i horisontal udstrækning med fibrose (som ikke er følge efter f.eks. tidligere biopsi) og tab af melanocytter i både epidermis og dermis (dog kan enkelte, persisterende atypiske melanocytter sv.t. den dermoepidermale overgang ofte ses). Ofte ser man også lymfocytinfiltration, karproliferation og ophobning af melanofager (D)

• Ved melanomer med regression skal tumortykkelse, som ved andre melanomer, måles fra dybeste tumorcelle. I patologisvaret kan man vælge at tilføje, at der er regressive forandringer dybere end den målte tumortykkelse

• Hvis der er så udbredt regression, at tumortykkelse ikke kan måles, anføres dette

• Hvis der kun resterer in-situ forandringer hen over området med regression, er tumortypen et "uklassificerbart malignt melanom" 8. Ulceration angives som påvist / ikke påvist og er defineret som defekt af hele epidermis og vital reaktion med fibrinaflejring og forekomst af neutrofile granulocytter over melanomet, samt udtynding eller reaktiv hyperplasi af tilgrænsende epidermis. Det angives ikke som ulceration, hvis forandringerne kan tolkes som værende på baggrund af tidligere traume eller kirurgisk indgreb i området (B)

9. Mikrosatteliter (B) er defineret som mikroskopisk kutan og / eller subkutan metastase til siden for eller profund for det primære kutane maligne melanom i en afstand på max. 2 cm fra det primære maligne melanom. En mikrosatellit skal være fuldstændig diskontinuerlig fra det primære maligne melanom med normalt væv imellem. Eventuelle trinsnit i vævsblokken kan i tvivlstilfælde overvejes, for at sikre at der er diskontinuitet

10. Neurotropisme (C) eller neural indvækst skal kun angives, hvis det er tilstede. Indberettes ikke til DMG database

11. Karinvasion (D) skal kun angives, hvis det er tilstede. Defineres som melanomceller i lumen af blod- eller lymfekar. Indberettes ikke til DMG database

12. Resektionsrande vurderes mikroskopisk og anføres som værende "frie", "ikke frie" eller "resektionsrande kan ikke vurderes". Indberettes ikke til DMG database