Patologi - Cancer pancreatis

1. Det anbefales at afgrænse ampullær cancer (AC) fra CP, når tumor har epicenter i ampulla Vateri, hvor mindre end 75 % er beliggende udenfor ampullen (B)

2. Det anbefales at underkategorisering af ampullært adenokarcinom (intestinal, pankreatobiliær, blandet) forsøges ud fra morfologi og immunhistokemi (B)

3. Det anbefales at gradere og kode det duktale adenokarcinom efter WHO: Højt differentieret, middelhøjt differentieret eller lavt differentieret (B)

4. Det anbefales at inddele intraduktal-papillær mucinøs neoplasi (IPMN) efter den epiteliale subtype, dysplasigrad og ganginvolvering, og at Snomed kode disse faktorer (B)

5. Det anbefales at undersøge reseceret IPMN nøje mht. tilstedeværelsen af en ledsagende invasiv komponent (B)

6. Såfremt man påviser en invasiv komponent som ledsager IPMN anbefales det at kode denne invasive komponent separat, efter TNM klassifikationen (B)

7. Det anbefales at undersøge reseceret mucinøs-cystiske neoplasi (MCN) nøje mht. tilstedeværelsen af en ledsagende invasiv komponent (B)

8. Såfremt man påviser en invasiv komponent som ledsager MCN anbefales det at kode denne invasive komponent separat, efter TNM klassifikationen (B)

9. Det anbefales at anvende mikroskopi og immunhistokemi til at skelne acinærcellekarcinomet fra andre maligne epiteliale pankreastumorer, såsom duktalt adenokarcinom i pancreas (PDAC) (B)

10. Det anbefales ved påvisning af acinærcellekarcinom at tage stilling til en evt. ledsagende neuroendokrin eller adenokarcinomkomponent (B)

11. Det anbefales ved påvisning af acinærcellekarcinom at semikvantificere en evt. ledsagende neuroendokrin eller adenokarcinomkomponent (B)

12. Det anbefales at anvende immunhistokemi ud over konventionel mikroskopi til identifikation af solid-pseudopapillær neoplasi (B)

13. Det anbefales at anvende immunhistokemi og evt. slimfarvning, ud over konventionel mikroskopi, til identifikation og klassifikation af blandede primære pankreatiske neoplasier (B)

14. Hvis den ene komponent i en blandet neoplasi er neuroendokrin bør tumor klassificeres som blandet neuroendokrin-non-neuroendokrin neoplasi (MiNEN), med angivelse af de forskellige komponenters relative andel (B)

15. Det anbefales at gradere neuroendokrine tumorer (NET) grad 1, 2 og 3 i henhold til Ki67 indeks og evt. mitosetal (A)

16. Det anbefales at skelne neuroendokrine tumorer (NET) grad 3 fra neuroendokrint karcinom (NEC) (A)

17. Den makroskopiske vurdering/udskæring af præparater med PDAC skal sammen med mikroskopien danne grundlag for vurdering af TNM og radikalitet samt tumordiagnostik (A)

18. Den makroskopiske vurdering/udskæring af præparater med AC skal sammen med mikroskopien danne grundlag for vurdering af TNM og radikalitet samt tumordiagnostik (B)

19. Den makroskopiske vurdering/udskæring af præparater med neuroendokrine neoplasier skal sammen med mikroskopien danne grundlag for vurdering af TNM og radikalitet samt tumordiagnostik (A)

20. Det vurderes, at cytologiske og histologiske EUS-vejledte biopsimaterialer fra pancreas kan anses som værende ligeværdige alternativer (B)

21. Det anbefales at finnålsaspirationscytologi (FNAC) diagnosticeres efter et 6-radet system, i henhold til Papanicolaou Society of Cytopathology Guidelines (A)

22. Det anbefales at anvende den ”aksiale udskæringsmetode” (vinkelret på duodenums længdeakse) med tuschmarkering af 4 resektionsflader (og laterale resektionsrand) ved udskæring af Whipple resektater (B)

23. Det anbefales at anvende den ”aksiale udskæringsmetode” (vinkelret på pancreas’ længdeakse) med tuschmarkering af for-og bagflade (og laterale resektionsrand) ved udskæring af distale pankreasresektater (B)

24. Det anbefales ved totale pankreatektomier at anvende den ”aksiale udskæringsmetode”. Vedr. den højresidige del af præparatet lægges snit vinkelret på duodenums længdeakse og vedr. den distale del vinkelret på pancreas’ længdeakse (B)

25. Det anbefales at Snomed kode de præcise afstande fra tumor til a. mesenterica superior (AMS), v. mesenterica superior (VMS), anteriore og posteriore flade (B)

26. Det anbefales at knytte Snomed diagnosekoden (M koden) til tumors udgangspunkt (pancreas, duodenum, ductus choledochus eller ampulla hepatopancreatica) (D)

27. Det anbefales at Snomed kode direkte spredning til relevante organer (pancreas, duodenum, ductus choledochus eller ampulla hepatopancreatica) (D)

28. Det anbefales at Snomed kode tumors diameter, mikroskopisk veneinvasion, lymfekarinvasion og nerveindvækst (C)

29. Det anbefales at indstøbe samtlige i operationspræparatet identificerede regionale lymfeknuder til mikroskopi. Særligt fokus bør være på det peripankreatiske fedtvæv og på fedtvævet i milthilus (gælder totale og distale pankreatektomier) (B)

30. Det anbefales ved påvisning af isolerede tumorceller (ITC) i et præparat at skære dybere i blokken (3 trin á 250 my), mht. at afgøre om der fremkommer en regelret metastase (D)

31. Lymfeknudemetastaser, foci med nerveindvækst og med mikroskopisk veneinvasion såvel som lymfekarinvasion bidrager kun til radikalitetsvurderingen, såfremt der er brud på den pågældende strukturs ydre begrænsning (D)

32. Det anbefales at Snomed kode det præcise antal af identificerede regionale lymfeknuder, og antallet af metastaser (D)

33. Det anbefales at Snomed kode graden af regression i primærtumor, efter et 5-radet system (D)

34. Det anbefales at Snomed kode regression i regionale lymfeknuder, ved at kode

1) antallet af regionale lymfeknuder

2) antallet af regionale lymfeknuder med metastase

3) antallet af regionale lymfeknuder uden metastase, med respons

4) antallet af regionale lymfeknuder med metastase, med respons (D)

35. Det anbefales at Snomed kode graden af regression i primærtumor, efter et 5-radet system (D)

36. Defekt mismatch repair protein status (dMMR) og/eller mikrosatellit instabilitet (MSI) er sjældent forekommende ved PDAC, men er aktuelt godkendt som prædiktive markører for effekt af immunterapi. Det vil derfor være relevant at undersøge MMR eller MS status i den rette kliniske sammenhæng (B)

37. Ved påvisning af dMMR med tab af MLH1 og PMS2 bør der suppleres med promoter methyleringsanalyse eller BRAF mutationsanalyse. Ved fravær af promoter methylering og BRAF mutation bør patienterne tilbydes genetisk rådgivning (B)

38. Mutationer i BRCA generne er sjældent forekommende i PDAC, men da påvisning af BRCA genmutation aktuelt er godkendt som prædiktor for effekt af behandling med PARP inhibitorer, vil det være relevant at undersøge BRCA mutationsstatus i den rette kliniske sammenhæng (B)