Kirurgisk behandling af brystkræft

1. Brystbevarende operation og strålebehandling bør anvendes som standard ved behandling af tidlig brystkræft. Mastektomi bør anvendes ved operabel brystkræft, hvor der foreligger kontraindikation for lumpektomi (A)

2. Brystbevarende kirurgi anses ikke for kontraindiceret ved flere synkrone cancere eller in-situ foci i samme bryst, men bør individuelt afvejes med opmærksomhed på focis placering og det forventede æstetiske resultat. Ved flere indbyrdes fjerntliggende foci må mastektomi anbefales (C)

3. Ved lumpektomi for invasivt karcinom tilstræbes en makroskopisk fri rand på 5 mm, og indgrebet betragtes som radikalt, hvis der ikke er tumor i den blækmarkerede resektionsrand, dvs. ”tumor not on ink” (B)

• For DCIS i forbindelse med invasivt fokus kræves mikroskopisk frie rande på 2 mm (B)
• Såfremt resektionsranden følger den anatomiske brystgrænse (i.e. den subcutane fascie/bundfascien er medtaget) betragtes indgrebet som radikalt, hvis operatøren ikke finder makroskopisk indvækst peroperativt – dvs. ”tumor on ink” accepteres (B)
• Er den tilstræbte radikalitet ikke opnået, fortages re-resektion (B)

4. Onkoplastiske teknikker bør tages i anvendelse, hvor relativ brystlæsion størrelse, lokalisation eller andre forhold taler for, at man kan opnå et bedre tilfredsstillende æstetisk resultat end ved konventionel lumpektomi (C)

5. Onkoplastiske operationer klassificeres som én af tre metoder: volumenomplacering (volume displacement), volumenreduktion eller volumentilførsel (volume replacement) (D)

6. Der skal markeres med klips i bundfascien eller profund i kaviteten kl. 3, 6, 9 og 12. af hensyn til evt. boost-behandling efter brystbevarende operation. Der bør ved onkoplastiske teknikker placeres i alt 8 klips, 4 klips i det mest tumornære mammavæv samt 4 i bundfascien kl. 3, 6, 9 og 12 i området under tumor (D)

7. Sentinel Node metoden bør anvendes som standard procedure hos patienter med brystkræft uden påvist lymfeknudemetastasering ved ultralydsskanning af aksillen og evt. FNA (B)

8. Der bør anvendes tracerteknik med detektionsrate over 95% til at lokalisere sentinel node (B)

9. ALND bør anvendes i tilfælde af præoperativ positiv FNA/GNB fra lymfeknude i aksil, samt som standard ved makrometastaser i SN eller ved sampling ved non-detektion af SN. ALND bør undlades i tilfælde af mikrometastaser/ITC (A)

• I tilfælde af makrometastaser i 1-2 SN, eller efter sampling ved non-detektion af SN, kan patienten informeres om muligheden for at fravælge aksilrømning til fordel for udvidet strålebehandling (D)

10. Intramammære sentinel nodes håndteres svarende til sentinel node i aksillen. Ved metastatisk intramammær lymfeknude, som ikke er sentinel node, behandles aksillen vejledt af sentinel node i aksillen (B)
11. Ved non-detektion af sentinel node bør udføres four node sampling (B)

• Palpationssuspekte lymfeknuder ved sampling betragtes som SN og undersøges histopatologisk som dette

12. Ved fund af histologisk verificerede isolerede aksilmetastaser uden fund af tidlig brystkræft bør udføres ALND med efterfølgende bestråling af hele brystet. Diagnosen okkult brystkræft baseres på udredning med MR-scanning af brystet, ud over klinisk mammografi (B)

13. Ved mastektomi informeres patienten om muligheden for primær brystrekonstruktion (PBR), såfremt der ikke er betydende patientmæssige eller særlige onkologiske kontraindikationer (B)

14. PBR er, på grund af øget risiko for komplikationer, relativt kontraindiceret hos patienter som har højt BMI, komorbiditet eller som er ældre. Hvis patienten er ryger, anbefales PBR ikke (B)

15. PBR med implantat er, på grund af øget risiko for komplikationer, relativt kontraindiceret hos patienter som tidligere har fået stråleterapi mod brystet (B)

16. Ved planlagt strålebehandling anbefales at udskyde rekonstruktion til SBR, medmindre det foregår som led i videnskabeligt studie.

17. Mastektomi med primær rekonstruktion kan foretages efter neoadjuverende kemoterapi (B)

• Mastektomi med primær rekonstruktion kan foretages indenfor samme tidsramme som brystbevarende operation eller mastektomi (se anbefaling 30). Dette forudsætter acceptable biokemiske parametre (f.eks hæmoglobin, trombocytter og leukocyttal + differential tælling).
• Aksilstatuering foretages inden endelig beslutning om PBR

18. Mastektomi kan udføres som hudbesparende mastektomi med fjernelse af papilareolakomplekset (SSM), som papil-areola bevarende mastektomi (NSM) eller i særlige tilfælde areola-sparende mastektomi, hvor kun papillen fjernes (dette er en variant af NSM); valg af metode afhænger af onko-kirurgiske forhold, patientpræferencer og fysiske forhold hos patienten (C)

19. Ved mastektomi hvor der initielt er fundet kontraindikation mod at foretage primær brystrekonstruktion (PBR) eller at patienten har fravalgt dette, kan muligheden for sekundær brystrekonstruktion (SBR) diskuteres med patienten under eller efter det initiale brystkræftforløb (B)

20. Der udføres ikke sentinel node (SN) procedure før NACT (A). Ved ultrasonisk suspekte lymfeknuder i aksillen foretages nålebiopsi af den mest suspekte, tilgængelige lymfeknude ultralydsvejledt. Ved maligne tumorceller anlægges markør i den biopterede lymfeknude (B)

21. For at nedsætte risikoen for 2-step operation hos patienter, der var klinisk node positive før NACT, udføres ultralydsscanning af aksillen efter NACT med FNA/GNB fra suspekte lymfeknuder, og/eller frysemikroskopi på den markerede lymfeknude, og eventuelt også SN, peroperativt (B)

22. Der udføres kirurgi i brystet efter samme principper som ved primær operation (A)

• Der anlægges markør i tumor inden NACT

23. Ved billedmæssig komplet respons reseceres et vævsstykke med en radius på ca. 1 cm omkring den anlagte markør, forudsat at denne var placeret i centrum af tumor (C)

24. Områder med suspekte/maligne mikroforkalkninger set på mammografi før NACT skal håndteres kirurgisk efter NACT, uafhængigt af evt. komplet respons på MR og/eller konventionel mammografi (B)

25. Hos patienter, der er klinisk og ultrasonisk node negative før NACT, udføres aksilstatuering med SN procedure efter NACT (A)

• Ved non-detektion statueres patienten med four-node sampling (D)
• Palpationssuspekte lymfeknuder ved sampling betragtes som SN og undersøges histopatologisk som dette

26. Hos patienter, der var klinisk node positive før NACT, udføres aksilstatuering med SN procedure og fjernelse af markeret lymfeknude efter NACT (B)

27. Såfremt der er maligne tumorceller i FNA fra markeret lymfeknude efter NACT udføres ikke SN procedure men ALND (B)

28. Hvis den markerede lymfeknude ikke kan identificeres efter NACT, foretages aksilrømning (B)

29. Aksilrømning udføres hos alle med maligne tumorceller i lymfeknuderne efter NACT (B)

30. Ved afslutning af neoadjuverende kemoterapi oplyses det fra onkologerne hvornår følgerne af den neoadjuverende behandling tidligst tillader kirurgi. Operation bør derefter tilbydes indenfor 2 uger (D)