Postoperativ strålebehandling af brystkræft

1. Efter brystbevarende operation for invasiv cancer og/eller DCIS og/eller pleomorf LCIS anbefales postoperativ strålebehandling til alle patienter uanset alder (A)

2. Efter brystbevarende operation for invasiv cancer med T3-T4 sygdom eller biopsiverificeret N+ sygdom (uanset primærtumors størrelse) anbefales postoperativ lokoregional strålebehandling til alle patienter (A)

3. Efter mastektomi for invasiv cancer anbefales postoperativ lokoregional strålebehandling til alle patienter, som opfylder ét af følgende: T3-T4 sygdom, biopsiverificeret N+ sygdom, ikke radikal operation (A)

4. Delbryst-strålebehandling anbefales til kvinder fyldt 50 år og opereret med brystbevarende operation for en unifokal, non-lobulær brystkræft, som opfylder følgende: pT1, pN0, ER positiv, HER2 normal, grad 1-2, resektionsrande ≥ 2 mm, DCIS < 20% af tumor og ingen DCIS i afstand fra tumor (A)

5. Boost til tumorlejet efter brystbevarende operation for invasiv cancer og/eller DCIS og/eller pleomorf LCIS anbefales til alle under 50 år på dato for diagnose samt til kvinder 50 år eller ældre, hvor der ikke er tilstrækkelige resektionsrande (A)

6. Hos patienter med biopsiverificeret N+ sygdom, der modtager neoadjuverende systemisk behandling, anbefales lymfeknudeboost af primært involverede lymfeknuder, såfremt der ikke opnås patologisk komplet respons i N-site og lymfeknuderne ikke fjernes operativt (D)

7. Hos patienter der efter primær operation får foretaget skanning (FDG-PET-CT eller almindelig CT) med suspekte lymfeknuder lokoregionalt, anbefales lymfeknudeboost til de involverede biopsiverificerede lymfeknuder (D)

8. Det anbefales at anvende et beslutningsstøtteværktøj ved information om helbrystbestråling (DBCG type F) (A)

9. Ved postoperativ strålebehandling er den anbefalede dosis moderat hypofraktioneret strålebehandling med 40 Gy/15 fraktioner (A)

10. Den anbefalede dosis for sekventielt boost til tumorlejet er som følger (A):

• 40 år eller yngre: 16 Gy/8 fraktioner
• 41- 49 år: 10 Gy/5 fraktioner
• Ikke tilstrækkelige resektionsrande: 16 Gy/8 fraktioner uanset alder

11. Den anbefalede dosis ved simultant integreret boost til tumorlejet afhænger af den øvrige strålebehandling og patientens alder på dato for diagnosen jvf. anbefaling 9 og 10 og er som følger (D):

• 45,75 Gy / 40 Gy / 15 fraktioner svt 40 Gy/ 15 fraktioner + 10 Gy/ 5 fraktioner
• 52,2 Gy / 42,3 Gy / 18 fraktioner svt 40 Gy/ 15 fraktioner + 16 Gy/ 8 fraktioner

12. Ved lymfeknudeboost anbefales 16 Gy/8 fraktioner, under hensyntagen til normalvævet (D)

13. Target og risikoorganer indtegnes i henhold til konsensus fra European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) (D)

14. Ved lokoregional sygdom tilpasses udstrækningen af lymfeknudestationer tumorkarakteristika, N-stadiet og omfanget af det kirurgiske indgreb (+/- aksildissektion) (D)

15. Det anbefales, at den postoperative strålebehandling klassificeres i syv standardtyper, A-G, på baggrund af lokalisation og det kliniske targetvolumen (CTV) (D)

16. Det anbefales, at den postoperative strålebehandling baseres på CT-skanning med maksimal snittykkelse på 3 mm uden IV-kontrast, med patient i rygleje og ipsilaterale arm/begge arme over hovedet (D)

17. Der anbefales opmærkning af residualbrystet eller det tidligere brysts placering og af cikatrice ved anvendelse af bolus (D)

18. Der anbefales daglig bolus ved indvækst i huden samt ved inflammatorisk brystkræft (D)

19. Respirationstilpasset strålebehandling (gating) anbefales ved lokoregional strålebehandling samt venstresidig helbrystbestråling (B)

20. Der anbefales som standard 3D-konform planlægning med tangentiel fotonbestråling af bryst/brystvæg. Et evt. periklav-/aksilområde behandles med anteriore/evt. posteriore felter (D)

21. Ved boost til tumorlejet anbefales videst muligt brug af simultant integreret boost (D)

22. Ved lymfeknudeboost anbefales sekventielt boost periklavt, parasternalt kan anvendes simultan integreret boost hvis teknisk muligt (D)

23. Det anbefales, at stråleplaner overholder de i Tabel 4 og 5 angivne dosiskrav og prioriteringer (B)

24. Det anbefales, at invers planlægning anvendes med forsigtighed, og at middeldoser til kontralaterale organer som lunge og bryst minimeres svarende til, hvad der må forventes for en tangentiel behandling (D)

25. Protonbehandling anses som eksperimentel behandling og bør som udgangspunkt udføres indenfor rammerne af DBCGs proton studie, Skagen 2 eller andre prospektive kliniske studier (D)

26. Billedtagning i form af kV/kV-, kV/MV-billeder eller CBCT anbefales til daglig verifikation af patientopsætning (D)

27. Ved primær operation, hvor der ikke er indikation for kemoterapi, anbefales at stråleterapi påbegyndes så hurtigt som muligt, det maksimale tidsinterval fra operation til strålebehandling bør ikke overskride 12 uger (B)

28. Ved primær operation, hvor der er indikation for kemoterapi, anbefales at give kemoterapi først og derefter postoperativ strålebehandling, der bør starte 2-3 uger efter sidste kemobehandling (A)

29. For patienter, som får primær systemisk behandling forud for operation, planlægges strålebehandling ud fra deres højeste T- og N-sygdom jvf. ovenstående retningslinjer (D)

30. Teknisk inoperable patienter, der progredierer under primær systemisk behandling kan, i særlige tilfælde, tilbydes præoperativ lokoregional strålebehandling, såfremt der ikke er tegn på fjernmetastaser (D)

31. Det anbefales, at patienter starter/fortsætter med adjuverende antihormon behandling, trastuzumab, immunterapi eller TDM-1 under strålebehandlingen (B)

32. Ved indikation for adjuverende capecitabine anbefales, at dette påbegyndes tidligst 2 uger efter afsluttet strålebehandling (D)