Udredning og behandling af brystkræft i forbindelse med graviditet

1. Gravide med en suspekt knude i bryst henvises i pakkeforløb til de diagnostiske afdelinger på samme vis som ikke-gravide, dog med anmærkning om graviditet og gestationsuge (D)

2. Udredning varetages af de diagnostiske afdelinger. Der foretages klinisk mammografi, som består af klinisk undersøgelse, minimum en MLO af symptomatiske bryst, ultralydsskanning og evt. grovnålsbiopsi (C) Yderligere undersøgelser foretages ved indikation og i samarbejde med obstetriker

3. Gravide med brystkræft skal behandles på højt specialiseret afdeling for obstetrik på hhv. Århus Universitetshospital, Odense Universitetshospital eller Rigshospitalet i samarbejde med klinisk onkologi og relevante specialer. Udredning og behandling foregår i et samarbejde mellem obstetrik, klinisk onkologi, diagnostisk radiologi, brystkirurgi og andre specialer med MDT som det centrale omdrejningspunkt (D)

4. MDT anbefaler behandling på baggrund af gestationsalder, tumorudbredning og tumorkarakteristika (C)

5. Rådgivning og beslutning om kræftbehandling under graviditet eller alternativt: Afbrydelse af svangerskab varetages i samarbejde mellem patient, obstetriker og onkolog (D). Overordnet anbefales bevarelse af graviditeten til fulde 37 uger, og samtidig kræftbehandling påbegyndt efter 1. trimester – dvs. GA 15 (C)

6. Vælges abort, fortsættes behandling iht. DBCG’s generelle retningslinjer for udredning og behandling af brystkræft (B)

7. Ved behov for diagnostisk udredning afvejes hensynet til patient og foster (D)

8. Primær udredning består af ultralyd af mammae, ved suspicio suppleret med mammografi (B)

9. Ultralyd og MR (uden kontrast) af andre organer end mammae er 1. valgs undersøgelse til gravide og uden risiko for fosteret, men forudsætter at den kliniske problemstilling kan afklares ved den valgte modalitet (B)

10. Røntgen af thorax kan foretages (C)

11. Kontrastforstærket MR-mammografi anbefales ikke til gravide (B)

12. Ultra lavdosis PET/CT kan anvendes, ved mistanke om avanceret sygdom (C)

13. Valg mellem mastektomi og brystbevarende operation afhænger af hvor langt patienten er i graviditeten (D)

14. Ved SN procedure frarådes anvendelse af farvestof f.eks. Methylenblåt eller patent blue, hvorimod man kan anvende tracer med technetium-99m (C)

15. Ved operation efter GA 20, skal patienten lejres 15-20 grader i ve sideleje(C)

16. Markering af primærtumor i bryst før start på NACT skal foretages med clips eller coil. Markering i bryst med langtids Iodkorn frarådes ved neoadjuverende kemoterapi; ved primær operation kan korttidsiodkorn benyttes med max 2 ugers liggetid fra GA 26, og 1 uge efter GA 32. Markering af aksil kan foretages med iodkorn (C)

17. Primær rekonstruktion er mulig, men der er få data (D)

18. Overvågning af fosteret under kirurgi (CTG/hjertelyd med Doptone) anses ikke for at være nødvendig (D)

19. Postoperativ understøttende behandling kan gives som til ikke- gravide (D)

20. Efter 1. trimester følger anbefaling af (neo)adjuverende kemoterapi DBCG´s generelle retningslinjer for kemoterapi fraset ved HER2-pos sygdom og ER neg/HER-2 normal sygdom (B)

21. Behandlingen kan gives adjuverende eller neoadjuverende (B)

22. Kemoterapi doseres efter den aktuelle vægt under graviditetsforløbet (D)

23. Neoadjuverende anbefales 4 serier CE, evt. dose dense med vækstfaktorstøtte, efterfulgt af 4 serier paclitaxel (C)

24. Adjuverende anbefales 3 serier CE efterfulgt af 3 serier paclitaxel (C)

25. Carboplatin anbefales ikke generelt, men kan anvendes i særlige tilfælde (D)

26. Tamoxifen bør ikke gives under graviditet (D); men bør, hvis indiceret, gives efter afsluttet graviditet til patienter med hormonreceptor positive tumorer iht DBCG´s retningslinjer (A)

27. Aromatase-hæmmer behandling er ikke relevant hos gravide (D)

28. HER-2-targeteret terapi bør ikke gives (neo)adjuverende til gravide (D); men bør, hvis indiceret, gives efter afsluttet graviditet til patienter med HER-2 positive tumorer (A)

29. Immun-terapi bør ikke gives under graviditet pga. manglende viden om bivirkninger (D)

30. Strålebehandling anbefales ikke under graviditet (D), men anbefales i henhold DBCG’s retningslinier efter afslutning af graviditeten og (B)

31. Understøttende behandling til gravide gives som hovedregel modificeret i forhold til de eksisterende generelle anbefalinger til ikke-gravide iht anbefalet liste (D)

32. Antibiotika kan anvendes som til ikke-gravide (D)

33. GCSF kan anvendes til forebyggelse af febril neutropeni (D)

34. Anafylaktoid reaktion /allergisk reaktion på taxan eller anden kemoterapi behandles iht sædvanlige lokale retningslinjer (D)

35. Ved ekstravasation af antracyklin kan dexrazoxan formentlig anvendes (D)

36. Den gravide bør følges regelmæssigt i obstetrisk regi mhp rådgivning, tilvækstscanning og planlægning af fødsel under det onkologiske behandlingsforløb (D)

37. Bevarelse af graviditet og fødsel til termin (≥37 gestationsuge) anbefales så vidt muligt (C)

38. Særlig opmærksomhed på rådgivning ved debut af brystkræft tidligt i 1. trimester især ved ufavorabel histologi og bekymring for udsættelse af systemisk behandling til efter uge 14 (D)

39. Det optimale tidspunkt for fødsel planlægges i samarbejde med onkologer, og neonatologer inddrages ved behov. Tidspunktet afhænger bl.a. af behov for postpartum onkologisk behandling (Her-2 rettet behandling, strålebehandling antihormon mv) (D)

40. Kemoterapi afpasses, mhp undgåelse af marvsuppression hos barnet peripartum (D)

41. Fødselsmåde planlægges på vanlig obstetrisk indikation, og så vidt muligt vaginalt (D)

42. Placenta bør undersøges for metastaser (D)

43. Amning frarådes under kemoterapi og til kemoterapien er udskilt (ca. 3 dage efter sidste behandling) (C). Ved stort ønske om amning kan evt. tilkobles en ammerådgiver

44. Amning under strålebehandling frarådes (D)

45. Hud mod hud kontakt med barnet under kemoterapi anbefales, hvis huden er intakt og uden infektion (D)

46. Muga anbefales ikke. I stedet bør udføres EKKO (D)

47. ULD EPT/CT kan anvendes uden restriktioner ift barnet efterfølgende (C)

48. Neonatal opfølgning følger lokale retningslinjer (D)

49. Ved fødsel tæt på kemoterapi overvejes screening for hæmatologisk toksicitet, evt. samtidigt med blodprøve til PKU (D)

50. Pædiatrisk opfølgning af børn, eksponeret for kemoterapi in utero tyder ikke på kardiologiske, neurologiske, kognitive eller andre deficits (C) men pga sparsomme data anbefales opfølgning (C)

51. Der bør sikres psyko-social støtte til patient og familie (D)

52. Udredning og behandling må foretages individuelt (D)