Head and neck cancer of unknown primary

1. Foretag en grundig anamnese, med fokus på relevante komorbiditeter og performancestatus, hvilket bl.a. anvendes til vurdering af patientens egnethed til kurativ behandling (D).

2. Foretag en systematisk ØNH-undersøgelse, inkl. trans-nasal video faryngo-laryngoskopi, med evaluering af slimhinden i cavum nasi, cavum oris, pharynx og larynx (D).

3. Anvend Narrow Band Imaging (NBI) eller tilsvarende modalitet, mhp. at øge detektionsraten af primærtumor (B).

4. Foretag en systematisk ultralydsscanning af halsen mhp. at evaluere halsens bløddele inkl. lymfeknuder, spytkirtler og skjoldbruskkirtel. Foretag N-staging: beskriv antal, topografi og karakteristika ved metastasesuspekte lymfeknuder herunder morfologi og tegn på perinodal vækst (D).

5. Foretag ultralydsvejledt finnålsaspiration af klinisk suspekte lymfeknuder og tumorer, mhp. cytologisk undersøgelse. Finnålsaspirat forberedes som udstrygninger på objektglas. Det anbefales, at den cytologiske analyse suppleres med HPV-DNA-analyse jf. # 20 (B).

6. Diagnostisk strategi skal vejledes af kliniske fund inkl. billeddiagnostik og cytologi (fx. HPV-DNA i FNA indikerer primærtumor i oropharynx). Hvis primærtumor identificeres i forbindelse med den indledende ØNH-undersøgelse, fortsættes udredningen iht. relevante guidelines. Dokumentér topografi og dimensioner, vurdér operabilitet og foretag biopsi (D).

7. Foretag helkrops FDG-PET-CT mhp. at øge detektionsraten af primærtumor i eller udenfor hoved-halsregionen, evaluere omfanget af regionale lymfeknudemetastaser, samt identificere fjernmetastaser og synkron cancersygdom (B).

8. MR-hals anbefales mhp. at øge detektionsraten af primærtumor i hoved- og halsregionen og opnå større detaljegrad af primærtumor (såfremt den identificeres) samt lymfeknudemetastaser (B).

9. Planlæg strategi for kirurgisk diagnostik i multidisciplinært regi, på et hoved-hals-onkologisk center, med involvering af hovedhals-kirurg, onkolog, nuklearmediciner og patolog (D).

10. Anvend kliniske prædiktorer for primærtumors lokalisation ved planlægningen af kirurgisk diagnostisk strategi, herunder særligt prædiktorer for HPV-associeret sygdom (HPV-DNA og p16) (B).

11. Brug en trinvis tilgang til at beslutte hvilke kirurgiske procedurer der er klinisk relevante. Dette styres af klinisk information fra hvert trin (Følg Work-up step 4.1) (D).

12. Kirurgisk diagnostik bør udføres af en hoved- og halskirurg, som kan vurdere operabilitet og udføre halsdissektion (D).

13. Foretag videoendoskopi under generel anæstesi. Anvend narrow band imaging eller lignende modalitet for at øge detektionsraten af primærtumor. Foretag systematisk evaluering af slimhinden i cavum nasi, cavum oris, pharynx, larynx og proximale øsofagus, med særlig opmærksomhed på det lymfoide væv i naso- og oropharynx eftersom disse steder er hyppige lokalisationer for små primære tumorer. Random biopsier frarådes (C).

14. Hvis primærtumor identificeres i forbindelse med endoskopi, fortsætter udredningen iht. relevante guidelines. Dokumentér topografi og dimensioner, vurdér operabilitet og foretag biopsi. Intraoperativ frysemikroskopi anbefales (D).

15. Hvis primærtumor IKKE identificeres i forbindelse med endoskopi OG forudgående diagnostik har bekræftet cervikal lymfeknudemetastase med planocellulært karcinom, udføres bilateral palatin tonsillektomi (B). Hvis patienten tidligere er tonsillektomeret, undlades biopsi medmindre der findes rest-tonsilvæv (B).

16. Hvis primærtumor IKKE identificeres i forbindelse med endoskopi OG forudgående diagnostik har bekræftet cervikal lymfeknudemetastase med planocellulært karcinom OG der påvises lymfoidt væv i nasopharynx, udføres endoskopisk vejledt biopsi herfra (C).

17. Hvis primærtumor IKKE identificeres i forbindelse med endoskopi OG der IKKE foreligger en histolopatologisk diagnose på den/de suspekte cervikale lymfeknuder, udføres radikal excision af den mest suspekte lymfeknude mhp. at etablere en histopatologisk diagnose. I tilfælde af kliniske tegn på perinodal vækst, bør grovnålsbiopsi eller åben biopsi overvejes. Intraoperativ frysemikroskopi anbefales således at palatin tonsillektomi og halsdissektion kan foretages i samme seance, hvis indiceret. INDIKATION FOR INTRAOPERATIV HALSDISSEKTION: frysemikroskopi af suspekt lymfeknude viser planocellulært karcinom OG unilateral lymfeknudeinvolvering OG lymfeknudediameter ≤6 cm OG ingen tegn på perinodal vækst. Hvis frysemikroskopi af suspekt lymfeknude viser metastase fra andet end planocellulært karcinom, følges relevant guideline, baseret på histopatologi (D).

18. Hvis primærtumor IKKE identificeres i forbindelse med endoskopi og bilateral palatin tonsillektomi OG histopatologisk undersøgelse af excideret cervikal lymfeknude viser planocellulært karcinom, positiv for p16 og/eller HPV-DNA, udføres tungebasis mukosektomi ved transoral robotkirurgi, såfremt patienten vurderes operabel (B). Denne procedure foretages typisk som en separat procedure.

19. Hvis primærtumor IKKE identificeres i forbindelse med endoskopi og bilateral palatin tonsillektomi OG histopatologisk undersøgelse af excideret cervikal lymfeknude viser planocellulært karcinom, negativ for p16 og/eller HPV-DNA, overvejes tungebasis mukosektomi ved transoral robotkirurgi, såfremt patienten vurderes operabel (C). Denne procedure foretages typisk som en separat procedure.

20. Finnålsaspirat fra suspekte cervikale lymfeknuder bør forberedes som udstrygninger på objektglas. Objektglas skal evalueres mikroskopisk af en patolog med ekspertise i hoved- og halspatologi. Følgende bør fremgå af patologirapporten: benign, malignitetssuspekte celler, maligne tumorceller, inkonklusiv. Ved maligne tumorceller bør subtypebestemmelse anføres. HPV-DNA-analyse med PCR anbefales (B).

21. Biopsimateriale fra suspekte primære tumorsites indsendes formalinfikseret eller ufikseret (til frysemikroskopi) mhp. histopatologisk undersøgelse ved hoved-hals patolog. Ektomi-præparater, f.eks. palatine tonsiller og tungebasis-resektater, skal orienteres og markeres af kirurgen forud for histopatologisk undersøgelse. Histopatologisk undersøgelse skal inkludere immunhistokemisk analyse, herunder p16-status. Analyse for HPV-DNA anbefales. Ektomi-præparater skal undersøges systematisk med tynde snit (max 2 mm) mhp. at identificere mikrofoci. Ved HPV-associeret cancer hvor primærtumor ikke identificeres, anbefales p16-farvning samt reevaluering af ektomi-præparaterne ved en anden patolog (D).

22. Hvis primærtumor identificeres i ektomi-præparatet, skal der foretages en detaljeret histopatologisk beskrivelse, inkl. tumorstørrelse, type, differentieringsgrad (hvis relevant) og resektionsrande (D).

23. Histopatologisk evaluering af exciderede cervikale lymfeknuder bør inkludere immunhistokemisk analyse med vurdering af p16-status. Ligeledes anbefales analyse for HPV-DNA. Ved halsdissektion bør evalueringen desuden indeholde: antal benigne lymfeknuder (level og total), antal metastaser (level og total), dimensioner på metastaser (OBS: intralymfatiske metastasemål), samt tilstedeværelse, udbredelse og morfologiske karakteristika af perinodal vækst (D).

24. Hvis histopatologisk evaluering af den exciderede cervikale lymfeknude viser p16/HPV negativ ikke-keratiniserende planocellulært karcinom eller udifferentieret karcinom, bør der udføres in situ hybridisering for Epstein-Barr Virus (B).

25. Tilstræb tidlig planlægning af behandlingsstrategi, idet diagnostik og behandling ofte overlapper, og tid til behandlingsstart har prognostisk betydning (B). Behandling omfatter halsdissektion og/eller strålebehandling. Ved strålebehandling, foretrækkes ensidig og volumenreduceret behandling, medmindre der er bilaterale lymfeknudemetastaser eller N3-sygdom (C). Beslutning om behandlingsstrategi træffes på baggrund af multidisciplinær tumorkonference (D).

26. Volumenreduceret strålebehandling betegner unilateral strålebehandling af halsens lymfeknuder, typisk level II-IV uden samtidig bestråling larynx og pharynx. Volumenreduceret strålebehandling kan tilbydes patienter med unilaterale cervikale metastaser OG komplet gennemført udredning iht. aktuelle guidelines, i form af billeddiagnostik og kirurgisk diagnostisk (B).

27. Ved EN cervikal lymfeknudemetastase ≤6 cm OG komplet gennemført udredning iht. aktuelle guidelines i form af billeddiagnostik og kirurgisk diagnostik anbefales ENTEN: 1) selektiv halsdissektion level 2-4 inkl. involverede levels HVIS metastase ≤3 cm (HPV-negativ) eller ≤4 cm (HPV-positiv) OG ingen perinodal vækst; ELLER 2) volumenreduceret strålebehandling +/- kemoterapi (B). Dog bør behandlingsplanen altid baseres på MDT-konsensus (D).

28. Ved FLERE cervikale lymfeknudemetastaser OG udelukkende unilaterale metastaser OG komplet gennemført udredning iht. aktuelle guidelines i form af billeddiagnostik og kirurgisk diagnostik anbefales følgende behandling: volumenreduceret strålebehandling +/- kemoterapi (C).

29. Ved bilaterale cervikale lymfeknudemetastaser ELLER N3 sygdom anbefales strålebehandling +/- kemoterapi med bilateral bestråling af halsens lymfeknuder samt pharynx og larynx (B).

30. Ved klinisk mistanke om Epstein-Barr virus-associeret nasopharyngeal primærtumor, anbefales behandling iht. guidelines for nasopharyngealt karcinom (A).

31. Responsevaluering bør gennemføres ca. 3 mdr. efter afsluttet behandling og bør omfatte PET/CT eller MR og klinisk ØNH-undersøgelse inklusiv trans-nasal video faryngolaryngoskopi og ultralydsscanning af halsen. Undersøgelsen skal fokusere på at identificere primærtumor (emerging primary), ny primær tumor (second primary), lymfeknuderecidiv, funktionelle forhold og behandlingsrelateret morbiditet (D).

32. Opfølgning efter behandling bør foregå på et hoved-hals-onkologisk center på den afdeling, der har varetaget den endelige behandling, to uger, 2-3 mdr. og 6 + 12 + 18 + 24 + 36 + 42 + 60 mdr. efter endt behandling. Opfølgningen bør omfatte en grundig klinisk vurdering, herunder trans-nasal video faryngolaryngoskopi og ultralydsscanning af halsen (D).

33. Ved mistanke om recidiv og/eller ny primærtumor bør der udføres PET/CT. Afhængigt af lokalisationen af det suspekte tumorområde bør der desuden udføres MR-hals og/eller CT af ansigtsskelet for at understøtte planlægning af eventuel salvage-kirurgi (D).

34. Definition af emerging primary: samme histologiske type OG samme p16-status og/eller HPV-DNA-status som lymfeknudemetastasen ved primære diagnose OG diagnosticeret inden for fem år efter primære diagnose (C).

35. Patienter med hoved- og halskræft af ukendt primærtumor udgør en meget heterogen gruppe. Omfanget af komplikationer og langtidseffekter er ofte tæt relateret til behandlingens type og intensitet. For en detaljeret gennemgang af mulige langtidseffekter og rehabiliteringsbehov henvises til de nationale retningslinjer for rehabilitering udstedt af Sundhedsstyrelsen (D).

36. Muligheder for salvage-behandling drøftes i regi af multidisciplinær tumorkonference og kan omfatte kirurgi, strålebehandling, kemoterapi og immunterapi (D).