4. Kronisk hepatitis B bør udelukkes eller behandles på diagnosetidspunktet, fordi reaktivering af hepatitis B kan forekomme (B). Hos kvinder i fertilitetsalder skal tages graviditetstest (A)
5. Indtil endelig konfirmation af CML diagnosen med påvisning af Philadelphia kromosom og/eller BCR::ABL1 oncoproteinet, kan det være nødvendigt at påbegynde behandlingen med hydroxyurea for at reducere det forhøjede leukocyt- og/eller trombocyttal (C)
6. Leukaferese er kun sjældent nødvendig, men kan overvejes i tilfælde af svær leukocytose kombineret med hovedpine (cerebrale symptomer), nedsat syn, lungeinfitrater eller priapisme (C)
7. Når diagnosen ”CML i kronisk fase” er bekræftet, skal der indledes behandling med tyrosinkinasehæmmere (TKI). I henhold til gældende anbefaling fra Medicinrådet er det første valg: imatinib, tabletter, 400 mg, 1 gang daglig. Patienten skal informeres om diagnose, behandlingsrationale og bivirkninger ved imatinib behandling (A). Medicinråd forventer, at mindst 80 % af patienterne anvender imatinib, som førstelinje første valg. Der kan være tilfælde, hvor patienten har et snarligt graviditetsønske eller meget høj ELTS score samt de sjældne situationer, hvor et hurtigt fald i transkript niveau er nødvendigt, og i de tilfælde kan brug af dasatinib og nilotinib foretrækkes (A)
● Behandlingen er anbefalet af Medicinrådet på baggrund af en vurdering af forholdet mellem omkostninger og behandlingens effekt og sikkerhed - https://filer.medicinraadet.dk/media/tigbolzz/medicinradets-laegemiddelrekommandation-vedr-medicinsk-behandling-med-tki-ved-cml-vers-2-11.pdf
8. Målet for behandlingen (enten sygdomskontrol eller treatment free remission) bør belyses ved behandlingsopstart, blandt andet baseret på patientens alder, komorbiditet og evt. fertilitetsønsker eftersom forskellige TKIer giver forskellige fald i transkript niveauer og bivirkninger (B)
9. I starten af behandlingen bør patientens blodprøver kontrolleres hver 2. uge de første 6 uger med hæmatologi og differentiel tælling, P-ALAT, P-basisk fosfatase, P-bilirubin, P-creatinin. Derudover ved første fremmøde laves toksicitetsvurdering: almentilstand og bivirkninger samt vægtkontrol (væskeretention) og blodtrykkontrol kan anbefales (påkrævet ved ponatinib og asciminib) (B) Anbefalingen gælder også ved TKI skift (B).
10. Behandlingen med imatinib eller andre TKIer skal gives kontinuerligt. Behandlingspauser i starten af behandling (de første par år) øger risikoen for resistens udvikling (B)
11. Behandlingsrespons skal vurderes i henhold til ELN’s anbefalinger for CML behandling fra 2025 (ELN-European LeukemiaNet). Disse anbefalinger gælder for 1. og 2. linje behandling (A)
12. I tilfælde af imatinib-resistens (advarsel og ugunstig respons på behandling jævnfør gældende ELN anbefalinger, gælder 15-20 % af patienterne), skal der undersøges for tyrosinkinasedomæne mutationer og i tilfælde af ugunstig respons anbefales skift af imatinib med dasatinib, nilotinib eller bosutinib afhængig af patientpræference og komorbiditet (2. generations TKIer) (B)
13. I tilfælde af imatinibintolerance (væsentlige bivirkninger, gælder omkring 20 % af patienter) kan imatinib udskiftes med dasatinib, nilotinib eller bosutinib afhængig af patientpræference og komorbiditet (2. generations TKIer) (C)
14. I tilfælde af, at tidligere opnået remission mistes, bør patienten udredes for resistens eller dårlig compliance og behandlingen skal skiftes ud i tilfælde af resistens og i overensstemmelse med resultatet af undersøgelsen for tyrosinkinasedomæne-mutationer (B) I tilfælde af dårlig compliance vurderes på baggrund af ekspertkonsensus og praksiserfaring, at der er behov at afdække bivirkninger samt andre mulig forklaring på manglende compliance (D)
15. Det vurderes på baggrund af ekspertkonsensus og praksiserfaring, at 2. generations TKIer (2G-TKI) kun inducerer dyb respons hos mindre end halvdelen af patienter med imatinib-resistens, og at allogen KMT kan overvejes, hvis 2. linjebehandlingen ikke er optimal (D)
16. Asciminib skal overvejes som tredjelinje TKI behandling ved manglende respons på første og andenlinje behandling eller som førstelinje 3. valg ved intolerance jf. nedenfor beskrevne kriterier for behandlingsskift (A)
17. Ponatinib (3G-TKI) bør overvejes ved visse punktmutationer i BCR::ABL1 og ved resistens mod 2G-TKI, hvor videre behandling med imatinib ikke er relevant (B)
18. Specielle situationer (komorbiditet og graviditet) bør følge internationale anbefalinger og bør behandles på CML-ekspertniveau (B)
19. Behandling af patienter med avanceret CML (kronisk fase med højrisiko egenskaber og blastfase) skal følge publicerede anbefalinger (ELN-European LeukemiaNet anbefalinger for behandling af CML) (B)
20. Indikationer for allogen KMT ved CML beskrives i anbefaling fra Dansk Hæmatologisk Selskabs Transplantationsudvalg (C)
21. Et forsøg på stop (seponering) af CML behandlingen kan overvejes, hvis en dyb molekylær respons af tilstrækkeligt lang varighed er opnået og følger ELN rekommandationer (B)
22. CML-patienter, som vælger at stoppe behandling, skal opfylde alle ELN kriterier og efterfølgende overholde aftaler om en tæt opfølgning (A)
