Lungecancer - Patologi

1. Det ofte begrænsede materiale bør prioriteres for at:

• fastslå malignitet
• karakterisere tumortypen
• undersøge for prædiktive markører (A)

2. Cytologiske og histologiske materialer er ligeværdige alternativer (A)

3. Det anbefales at sammenholde eventuelle samtidige og tidligere cytologiske og histologiske materialer mhp. kongruens i svarafgivelsen (D)

4. Det anbefales at være tilbageholdende med kategorisk diagnose ved suboptimalt materiale (D)

5. Forskellige cytologiske materialer og præparationsmetoder kan anvendes hver for sig eller i kombination afhængig af lokale erfaringer og ekspertise (C)

6. Det anbefales at præparere på en sådan måde, at der er mulighed for immunfarvninger (A)

7. Ekspektorat bør kun anvendes i meget begrænset omfang (C)

8. Exfoliativ cytologi fra bronkieslimhinden kan ikke sikkert skelne mellem in situ og invasivt planocellulært karcinom, og fund af maligne celler heri bør sammenholdes med radiologi og evt. bronkoskopifund (C)

9. Den hurtige farvemetode af udstrygninger (Quick-Diff) bør alene anvendes ved akut diagnostik, da morfologien er dårligere end i rutinefarvede udstrygninger (C)

10. Quick-Diff farvede udstrygninger kan omfarves med konventionel MGG (D)

11. Der kan foretages akut diagnostik med haste- eller fremskyndet svar baseret på Quick-Diff eller rutinefarvede udstrygninger. Metoden er behæftet med differentialdiagnostiske vanskeligheder (C)

12. Rapid On Site Evaluation (ROSE) med Quick-Diff farvning kan anvendes til akut diagnostik og/eller vurdering af repræsentativitet for at undgå gentagne undersøgelser (C)

13. Cytologiske materialer kan præscreenes af cytobioanalytikere, og der kan laves aftale om besvarelse af normale og uegnede prøver. Endvidere kan der laves aftale om, at cytobioanalytikere bestiller immunfarvninger (D)

14. Der skal foretages vurdering af repræsentativitet ved undersøgelse af torakale lymfestationer (C)

15. Biopsimaterialet er ofte sparsomt, og skæring af snit inkl. tilskæring skal derfor gøres forsigtigt med mindst muligt spild. Man kan vælge at skære ufarvede snit i et antal, som forventes at være tilstrækkeligt til supplerende undersøgelser i de fleste tilfælde (C)

16. Ved mediastinoskopisk biopsi af mediastinale lymfeknuder bør alt væv indstøbes, og der bør laves trinsnit (D)

17. Excisionsbiopsi i form af kileresektat lægges i formalin kort efter excision eller sendes ufikseret til patologiafdelingen hurtigst muligt. Vævet perfusionsfikseres ved formalin injektion og lægges til udskæring følgende hverdag. Makro- og mikroskopi inkl. evt. frysemikroskopi udføres som for de operative præparater (se under ”Materiale ved operativ behandling af lungecancer”) (D)

18. Frysemikroskopi bør ikke udføres på små biopsier (D)

19. Vævet bør lægges i formalin kort efter resektion eller sendes ufikseret til patologiafdelingen med mindst mulige transporttid (optimalt < 15 min) (D)

20. Der kan evt. udtages væv til Biobank (D)

21. Præparatet bør perfusionsfikseres. Diffusionsfiksering kan ikke anbefales (C)

22. Udtagning af materiale til biobank og perfusionsfiksering kan evt. foretages af kompetent bioanalytikere (D)

23. Akut diagnostik er mulig med frysemikroskopi og kan bruges i udvalgte tilfælde. De diagnostiske muligheder er begrænsede ved denne suboptimale metode og kan være behæftet med forbehold. Diagnosen bør konfirmeres efter paraffinindstøbning (C)

24. Den makroskopiske vurdering/udskæring skal (sammen med mikroskopien) danne grundlag for vurdering af TNM og radikalitet samt tumordiagnostik (A)

25. Udskæringsmetode vælges efter tumors lokalisation og relationer, lokale udskæringsvejledninger samt den udskærende patologs præferencer (C)

26. Tumor(er) beskrives. Hele tumor indstøbes, hvis den er ≤ 2 cm, eller hvis ≤ 3 cm ved mistanke om AIS eller MIA. Fra større tumorer udtages min. 4 repræsentative snit (C)

27. Tumors relation til pleura viscerale beskrives. Dokumenteres med repræsentative snit ved < 5 mm afstand (C)

28. Afstande til bronkie og parenkymale resektionsrande angives. Ved længere afstand (> 1 cm) angives evt. blot den nærmeste. Der udtages snit fra bronkie-resektionsrand uanset afstand, og fra parenkymale resektionsrand hvis < 1 cm afstand (D)

29. Relation til evt. extrapulmonale strukturer angives, og der udtages snit til verificering ved mistanke om invasion deri, samt til illustration af resektionsrandene, som med fordel kan tuschmarkeres forud herfor (C)

30. Alle lymfeknuder deles i 2-3 mm tykke skiver, og alt medtages (D)

31. Fokale/diffuse forandringer i øvrige lungevæv/pleura beskrives, og der udtages snit derfra (D)

32. Der udtages min. 1 repræsentativt snit af lungevæv så langt fra tumor som muligt (D)

33. Mikroskopien skal (sammen med makroskopien) danne grundlag for klassifikation af tumor, samt vurdering af TNM og radikalitet (A)

34. Gældende WHO-klassifikation skal anvendes som standard for klassifikation af tumorer (aktuelt5. udgave, 2021) (A)

35. Bedømmelse af stadium skal udføres i henhold til gældende TNM Staging Manual (aktuelt 9. udgave, 2024) (A)

36. Ved flere separate tumorer bør disse sammenlignes og diskuteres ift. metastase(r) af samme tumor vs. multifokale synkrone primære tumorer. Kategorisk skelnen er ofte ikke mulig trods omfattende morfologisk og immunhistokemisk vurdering. NGS-analyse med sammenligning af tumorernes molekylære forandringer kan ofte være til hjælp. Multidisciplinær gennemgang inkl. billeddiagnostik må også jævnligt indgå i beslutningen

Note: Flere ikke-mucinøse (delvis) groundglass/lepidisk adenokarcinomer opfattes som udgangspunkt som multifokale synkrone primærtumorer, mens flere invasive mucinøse adenokarcinomer og pneumonic-type adenokarcinomer som udgangspunkt opfattes som intrapulmonale metastaser (C)

37. Mikroskopien skal verificere eller korrigerer den makroskopiske vurdering ift. fx tumorstørrelse, indvækst i andre strukturer, metastatisk sygdom, resektionsrandsforhold mm. (A)

38. Ved oplagt morfologi, og ingen mistanke om, at det kunne dreje sig om metastase, er immunundersøgelser ikke nødvendige (C)

39. Der kan ikke anbefales et fast immunpanel, og et panel må sammensættes på baggrund af de differentialdiagnostiske overvejelser og den aktuelle problemstilling, herunder mængden af materiale, og så vidt muligt under hensyntagen til mulighed for undersøgelser for prædiktive markører (C)

40. Ved SNOMED-kodning skal anbefalingerne i dokumentet ”Kodning af lungecancer” anvendes (Bilag 3) (D)

41. Der skal kodes så ensartet og specifikt som muligt, for at data indberettet til Patobanken og dermed DLCR bliver så korrekte som muligt (D)

42. ”ÆF4100 udgangspunkt i lunge” bør anvendes ved alle lungecancerdiagnoser udenfor lunger og bronkier (D)

43. Der skal anvendes én af de obligatoriske M-koder (se dokumentet ”Kodning af lungecancer”) (D)

44. Visse subtypediagnoser kan ikke stilles på biopsi, men kræver undersøgelse af hele tumoren (A)

45. Ved mistanke om malignitet skal anvendes M-kode med ”X” i sidste position i den tilsvarende maligne diagnosekode, fx ”M8140X adenokarcinom OBS PRO” (og ikke den separate kode ”ÆFYYY00 obs. pro”) (D)

46. Kodning af operationspræparater bør følge skabelonen nedenfor. Der kodes de elementer, der indgår i de(t) aktuelle præparat(er) (D)

47. Tumortypen afgør, hvilke prædiktive markører der undersøges for: (A-C)

• Molekylære markører:

o Adenokarcinom + NSCLC NOS
o + udvalgte planocellulært karcinom (< 15 pakkeår eller < 50 år)

• PD-L1:

o Alle NSCLC

Se uddybning i afsnittene “Molekylære markører” (herunder varianter) og “PD-L1" nedenfor

48. Analyser for prædiktive markører skal foretages ved den primære diagnostik, så resultaterne foreligger forud for den kliniske behandlingsbeslutning for: (A-C)

• Palliativ behandling
• Kemoradioterapi
• Neoadjuverende behandling
• Adjuverende behandling (kun krav om EGFR, ALK og PD-L1)
• Gentagelse af en/flere analyser kan også komme på tale ifm. fx progression/recidiv/metastaser samt ved mistanke om resistensudvikling.

49. Analyserne foretages:

• Som reflekstest på alle patienter med relevant diagnose (uafhængig af kendskab til forventet behandling)

eller

• Når klinikerne angiver behov for prædiktive markører på patologirekvisitionen.
Det anbefales som udgangspunkt ikke at vente til efter MDT med at igangsætte analyserne (C/D)

50. Kliniske faktorer som fx rygestatus er ikke bestemmende for om en/flere analyser kan undlades, hvis der i øvrigt er tilstrækkeligt materiale. Kan dog bruges til at guide prioritering af analyserne, hvis der ikke er tilstrækkeligt materiale til alle relevante analyser (C/D)

51. Såvel histologiske som cytologiske* materialer kan anvendes til analyser for prædiktive markører (*PD-L1 analyse kræver dog koagel ved cytologisk materiale). Prædiktive markører kan undersøges med forskellige analysemetoder, som stiller forskellige krav til det diagnostiske materiale (C/D)

52. De fundne analyseresultater skal rapporteres med korrekt nomenklatur og så præcis SNOMED-kodning som muligt (D)

53. Der bør udredes for følgende varianter ved relevante diagnoser og patientgrupper (se det generelle afsnit “Prædiktive markører” ovenfor) (A-C):

• EGFR varianter (alle i exon 18-21 med beskrivelse af variant)
• ALK fusioner (alle varianter med beskrivelse af fusionspartnere)
• ALK varianter øvrige
• ROS1 fusioner (alle varianter med beskrivelse af fusionspartner)
• RET fusioner (alle varianter med beskrivelse af fusionspartnere)
• BRAF V600E
• MET exon 14 skipping mutationer
• MET amplifikationer og øvrige varianter
• KRAS G12C
• ERBB2 (HER2) mutationer og amplifikationer
• NTRK re-arrangementer

54. Der bør udredes med NGS-paneler indeholdende de ovenfor nævnte varianter (A-C)

55. PD-L1 analyse kan foretages på såvel histologisk som cytologisk materiale (såfremt der foreligger koagel/cell block på sidstnævnte)

• Det anvendte materiale skal indeholde ≥ 100 vitale maligne tumorceller for at være egnet til vurdering
• Hvis materialet har < 100 vitale maligne tumorceller bør det anføres som uegnet til vurdering af PD-L1 status (B)

56. PD-L1 analysen skal vurderes af rutineret lungepatolog. I tvivlstilfælde bør konfereres med kollega (D)

57. Ensartet og systematisk kodning med Snomed-koder skal udføres og registreres i Patologisystemet. Følgende koder anvendes til PD-L1 testen (D):

• ÆKPA00: PD-L1 positiv i < 1% af de maligne tumorceller
• ÆKPA12: PD-L1 positiv i ≥ 1% og < 25% af de maligne tumorceller
• ÆKPA25: PD-L1 positiv i ≥ 25% og < 50% af de maligne tumorceller
• ÆKPA50: PD-L1 positiv i ≥ 50% af de maligne tumorceller
• ÆKPXXX: Intet materiale til PD-L1 test

58. Fornyet PD-L1 analyse bør overvejes, hvis den oprindelige analyse var negativ eller TPS var lav hos patienter med recidiv af NSCLC, som kunne være kandidat til immunterapi (B)

59. Kvalitetskontrol af PD-L1 analyse bør foregå regelmæssigt ved:

• Deltagelse i ekstern kvalitetssikring (f.eks. NordiQC)
• Intern kvalitetskontrol i form af anvendelse af relevante kontrolsnit på glassene (angivet af NordiQC) (D)

60. Svartiden på udredningsprøver og resektater er afhænger af materialetype, den diagnostiske problemstillings kompleksitet og prøvens prioritet. De af Dansk Patologiselskab (DPAS) udmeldte svartider for prøver i Pakkeforløb er sidst revideret i 2016 og tager ikke højde for brugen af molekylære undersøgelser. De udmeldte svartider skal i videst muligt omfang forsøges overholdt, men der gøres opmærksom på, at disse er underlagt en række forbehold. Der kan laves lokale aftaler med længere svartid på nogle prøver (D)

61. Ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer er det obligatorisk, at alle cancerpatienter drøftes på MDT-konference mhp. behandlingsbeslutning. Patienter med småcellet karcinom, udbredt dissemineret sygdom og/eller akut behov for behandling kan dog henvises til onkologisk afdeling uden at afvente MDT-konferencen (D)

62. Der bør deltages regelmæssigt i kvalitetsprogrammer indenfor molekylære analyser, FISH (hvis det anvendes) og immunhistokemi ift. prædiktive markører, samt generelle moduler for immunhistokemi. Endvidere opfordres til deltagelse i det danske laboratoriesammenligningsprogram for lungepatologer (D)