Praktisk håndtering af pulmonale noduli

CT-teknik:

1. Snittykkelse / rekonstruktionstykkelse ≤ 1,5 mm bør benyttes for noduli < 10 mm. (B Fleischner grade 1B)

2. Det anbefales at anvende rekonstruktionsalgoritme: Højopløselig / skarp algoritme for noduli < 10 mm (C Fleischner grade 1C)

3. Undersøgelsen bør rekonstrueres multiplanart (MPR) i tre på hinanden vinkelrette planer, aksialt, koronalt og sagittalt og gennemses i lungevindue fx C-500 W1500 (B Fleischner grade 2B)

Karakterisering, opmåling og rapportering:

4. Den MP-rekonstruktion, som giver den største gennemsnitlige nodulusstørrelse, bør benyttes til karakterisering og opmåling (B Fleischner grade 2B)

5. For små solide lungenoduli (< 10 mm) angives gennemsnitsstørrelsen ud fra følgende beregning:

• Maksimale længdemål (Lm) + maksimale tværmål vinkelret på længdemålet i samme plan (Tm), delt med to: (Lm + Tm) / 2 (B Fleischner grade 2B)

• For større solide noduli bør desuden angives selve længde- og tværmålene (B Fleischner grade 2B)

6. For små subsolide noduli (< 10 mm) angives gennemsnitsstørrelsen af hele nodulus, samt gennemsnitsstørrelsen af en evt. solid komponent, såfremt denne måler mindst 3 mm. For større subsolide noduli angives desuden selve længde- og tværmålene af både subsolide og evt. solide komponenter (B Fleischner grade 2B)

7. Opmåling skal holdes inden for nodulus’ kerne. Kanter, spikuleringer og lignende skal ikke måles med (B Fleischner grade 2B)

8. Helt små lungenoduli (≤ 3 mm) skal ikke måles, men blot angives som ”mikronoduli” (C Fleischner grade 1C)

9. I tilfælde af multiple lungenoduli, skal kun de største eller morfologisk mest suspekte noduli måles og angives (C Fleischner grade 1C)

10. Der skal sammenlignes med nyeste skanning, men ældre skanninger skal også gennemses (B Fleischner grade 1)

11. Solide noduli som er lokaliseret til fissurerne mellem lungelapperne (perifissurale noduli) og solide noduli på pleuras overflade (juxtapleurale noduli) karakteriseres som intrapulmonale lymfeknuder, og kræver ikke yderligere kontrolopfølgning (A From Fleischner guidelines, not graded)

12. Noduluskontrol bør ikke iværksættes hos personer under 35 år, da forekomst af lungekræft i denne aldersgrupper er sjælden (A From Fleischner guidelines, not graded)

13. Patienter med aktiv cancersygdom, infektion eller immunsuppression er undtaget fra generelle anbefalinger om kontrolopfølgning af lungenoduli (A From Fleischner guidelines, not graded)

14. Overvej om et tilfældigt fund af solid nodulus under 6 mm skal kontrolleres, da risikoen for udvikling af malignitet vil være under 1 % (D Fleischner grade 1C)

15. Ved tilstedeværelse af relevante risikofaktorer kan der tilbydes kontrol CT af thorax efter 12 måneder ved nodulus under 6 mm (A Fleischner grade 2A)

16. Iværksæt noduluskontrol ved solid nodulus / noduli på 6-8 mm (C Fleischner grade 1C)

17. Anvend radiologiske (størrelse, morfologi, lokalisation og antal) og kliniske risikofaktorer (alder, køn, familiær historik og tobaksanamnese) til at fastsætte risikoen for lungekræft ved påvisning af solitær lungeforandring mellem 8 og 30 mm (D – BTS grade D)

18. Såfremt Brock model viser en malignitetsrisiko på ≥ 10 % skal patienten oprettes i lungepakkeforløb, og der iværksættes PET-CT mhp. yderligere risikostratificering i hht. Herder model (B BTS grade B)

19. Når PET-CT foreligger ved en malignitetsrisiko på ≥ 10 % ved Brock model, anvend da kliniske risikofaktorer (alder, tobaksanamnese og tidligere cancerhistorik) samt radiologiske risikofaktorer (størrelse, morfologi, lokalisation og graden af FDG-intensitet) til at beregne risikoen for at en given lungeforandring er af malign genese (Herder model) (B BTS grade B)

20. Såfremt Herder model viser en malignitetsrisiko på ≥ 70 %, anbefales videre malignitetsudredning (C BTS grade C)

21. Såfremt Herder model viser en malignitetsrisiko på ≤ 10 %, anbefales overgang til noduluskontrol med CT af thorax efter 3 måneder, 1 år og 2 år (C BTS grade C)

22. Såfremt Herder model viser en malignitetsrisiko på 10-70 % vil videre strategi afhænge af patientpræferencer, komorbiditeter og umiddelbar tilgængelighed for at opnå diagnostisk afklaring (C BTS grade C)

23. Såfremt der er tidligere billeddiagnostisk undersøgelse til sammenligning bør risiko for lungekræft tage udgangspunkt i volumenfordoblingstid (VDT), hvor væksthastighed < 400 dage bør afstedkomme malignitetsudredning (C BTS grade C)

24. Benyt ikke VDT til at vurdere væksthastigheden af subsolide forandringer, da disse cancertyper (langsomt voksende adenocarcinom) typisk vil have langsom væksthastighed, og her vil morfologiske ændringer over tid være mere afgørende (C Fleischner grade 1C)

25. Subsolide forandringer (matglasnoduli og delvis solide noduli) repræsenterer ofte inflammation, som regredierer spontant. Opret derfor ikke en patient i lungekræftpakkeforløb, såfremt der ikke er tidligere billeddiagnostik til sammenligning, som viser ændret morfologi eller vækst. Billeddiagnostisk kontrol efter 3 måneder bør således være førstevalg (D BTS grade D)

26. Såfremt en subsolid forandring persisterer ved billeddiagnostisk kontrol efter 3 måneder, kan der enten iværksættes malignitetsudredning eller fortsat billeddiagnostisk kontrol afhængigt af patientpræferencer, komorbiditeter og umiddelbar tilgængelighed for at opnå diagnostisk afklaring (D BTS grade D). Risikostratificering i hht. Brock model kan benyttes i disse tilfælde (C BTS grade C)

27. En matglasnodulus / noduli ≥ 6 mm skal kontrolleres hvert andet år i 5 år (B Fleischner grade 1B)

28. En delvis solid nodulus / noduli ≥ 6 mm skal kontrolleres hvert år i 5 år (D Fleischner grade 1C)

29. Såfremt en lungeforandring er malignitetssuspekt ud fra risikostratificeringer (Brock model, Herder model og / eller VDT), en patologisk malign diagnose ikke er muligt af forskellige årsager, og såfremt der er tale om lokaliseret sygdom (T1-T2 N0 M0), bør patienten drøftes på MDT- konference mhp. beslutning om behandling uden diagnose (C BTS grade C)