Lungecancer - Visitation, Diagnose, Stadie

1. Ved ét eller flere af nedenstående symptomer hos person over 40 år med relevant tobaksanamnese kan der være mistanke om lungekræft og lægen bør overveje at henvise til CT-skanning med kontrast af thorax og øvre abdomen (C):

• Uforklaret hoste af mere end 4 ugers varighed hos en tidligere lungerask person

• Uforklaret ændring i hostemønstret hos person med kronisk bronchitis

• Nytilkommet uforklaret åndenød

• Hæmoptyse (uanset alder og tobaksanamnese)

• Uforklaret stridor (bør føre til CT tillige med spirometri og laryngo-bronkoskopi)

• Uforklarede almensymptomer i form af træthed, manglende appetit, vægttab (> 5% af udgangsvægt) og/eller trombocytose (> 4 uger)

• Uforklaret opspyt, brystsmerter, længerevarende eller recidiverende pneumoni, pleuraeffusion, Stokes krave, neuropati, knoglesmerter og trommestikfingre, skuldersmerter

Hæshed af mere end 3-4 ugers varighed uden andre ledsagesymptomer kan være symptom på lungekræft, men bør dog primært undersøges af otolog på mistanke om larynxcancer.

2. Der skal henvises til udredning for lungekræft i pakkeforløb, hvis et eller flere af nedenståede kriterier er opfyldt (C):

• Når der ved en billeddiagnostisk undersøgelse ses malignitetssuspekt lungeinfiltrat eller tumor i mediastinum

• Når biopsi fra metastase tyder på primært udgangspunkt i lungen

• Når en patient har klare sygdomsrelaterede symptomer på mulig lungekræft, såsom hæmoptyse eller uforklaret åndenød af mere end 1 uges varighed

Et nyligt røntgen af thorax, som er beskrevet som normalt, er IKKE tilstrækkelig udredning ved mistanke om lungekræft.

3. Røntgen af thorax kan ikke anvendes ved mistanke om lungekræft på grund af en for høj risiko for et falsk negativt resultat (A)

4. Anvendelsen af lavdosis-CT af thorax ved mistanke om lungekræft på baggrund af symptomer kan ikke anbefales (D)

5. Hvis en klinisk mistanke om lungecancer skal bestyrkes eller afkræftes, anbefales kontrastforstærket CT af thorax & øvre abdomen som den primære undersøgelse (B)

6. FDG-PET/CT er værdifuld ved infiltrater på 1 cm eller større, som på CT ikke er sikkert maligne eller benigne (B)

7. FDG-PET/CT-skanning er førstevalg ved TNM-klassifikation (A)

8. Mediastinale foci med øget FDG-optagelse og/eller patologisk forstørrede / kontrastopladende lymfeknuder bør cytohistologisk konfirmeres og ikke tages til indtægt for mediastinal spredning alene baseret på billeddiagnostikken (B)

9. I opfølgning efter behandling kan FDG-PET/CT være nyttig som supplerende undersøgelse, hvis CT-skanning er vanskelig at tolke, fx efter strålebehandling eller kirurgi (B)

10. Ved små leverlæsioner kan det CT og PET-mæssigt være vanskeligt at skelne mellem cyster og metastaser, hvorfor supplerende ultralydsundersøgelse, eventuelt med ultralyds-kontrast eller finnålsbiopsi, anbefales (B)

11. En kontrastforstærket-CT-skanning kan ikke skelne mellem benign og malign genese til binyreforstørrelse, såfremt den kun er foretaget i portalfase (B)

12. En normal CT-skanning udelukker ikke knoglemetastaser (C)

13. FDG-PET/CT er ikke velegnet til undersøgelse for eventuelle asymptomatiske hjerne-metastaser (B)

14. Symptomgivende hjernemetastaser kan ofte diagnostiseres ved CT cerebrum (B)

15. For detektion af små asymptomatiske cerebrale metastaser har MR cerebrum højere sensitivitet end CT (B)

16. Ved fund af et infiltrat i en anden lungelap end den, hvori primær tumor sidder, bør naturen af dette infiltrat afklares (B)

17. Infiltrater, der ikke er egnede til konventionel diagnostik, f.eks. pga. at de er mindre end 8 mm, kan evalueres for malignitet ved follow-up CT-scanninger med lavdosis-CT (B)

18. For endelig stadieinddeling af en typisk eller atypisk karcinoidtumor bør der udføres SSA-PET/CT, f.eks. DOTATOC-PET/CT, med kontrastforstærket CT af thorax og abdomen (D)

19. Patienter kan normalt ikke henvises til systemisk behandling eller radioterapi for lungekræft alene på baggrund af billeddiagnostik mistanke om malignitet. Undtaget er patienter med medullær kompression og særdeles svær radiologisk mistanke om malign lidelse. Den histopatologiske diagnose bør dog så vidt muligt også her senere bekræftes ved biopsi og altid ved planlagt systemisk behandling (C)

20. Patienter med stadium III-IV, der ønskes behandlet med kurativt sigte, bør som en del af udredningen få foretaget MR af cerebrum med kontrast (C)

21. Materiale til cytologisk eller histologisk undersøgelse kan opnås ved: Biopsi fra fjernmetastase i f.eks. leveren, pleuracentese, bronkoskopi, transthorakal nålebiopsi, bronkoskopisk transbronchial EBUS-vejledt nålebiopsi (EBUS-TBNA), endoskopisk trans-øsofageal ultralydsvejledt finnålsbiopsi (EUS-FNA eller EUS-B-FNA), mediastinoskopi, diagnostisk thorakoskopi i lokalbedøvelse og sedation samt videoassisteret thorakoskopi i generael anæstesi (B)

22. Invasiv mediastinal undersøgelse er obligatorisk i alle tilfælde, hvor PET/CT eller CT har vist (A):

• Tegn på eller mistanke om metastaser i hilus eller mediastinum (sv.t. N1, N2, N3)

• Tegn på central tumor med eller uden mistanke om mediastinal tumorinvasion

23. Ved den præoperative mediastinale undersøgelse bør der som minimum være repræsentative prøver (= indeholde lymfocytter) fra de centrale lymfeknudestationer 4L, 4R og 7. Eventuelle patologiske hilære lymfeknuder (station 10 og 11) skal så vidt muligt også undersøges med EBUS-TBNA præoperativt, så kirurg, operationsteknik og patient kan matches bedst muligt ved operationsplanlægningen (B)

24. Ved infiltrater svarende til stadium IA NSCLC beliggende i den yderste 1/3 af lungefeltet, og såvel CT som FDG-PET/CT er uden tegn på involvering af mediastinale lymfeknuder, inklusiv hilære N1-lymfeknuder, kan invasiv undersøgelse af mediastinum udelades med mindre primærtumor har lav FDG-optagelse (B)

25. Hvis man ved endoskopisk mediastinal undersøgelse hos en patient med patologiske mediastinale lymfeknuder på CT eller PET/CT ikke finder maligne celler, eller der ikke opnås repræsentative fund, bør patienten have gentaget EUS/EUS B/EBUS eller have foretaget supplerende mediastinoskopi mhp. at udelukke N2-sygdom (A)

26. Ved perifert infiltrat uden EBUS/EUS-verificeret mistanke om lymfeknude-metastaser til mediastinum indgår transthorakal nåleaspirationsbiopsi (TTNAB) eller histologisk grovnålsbiopsi i den primære diagnostik (B)

27. Præsenterer en patient, der er mistænkt for at have lungecancer, sig med en pleural effusion, skal der foretages diagnostisk, og eventuelt samtidig terapeutisk, pleura-centese (B)

28. Medicinsk thoracoskopi er en diagnostisk undersøgelsesmetodik, den er særligt egnet til diagnostisk afklaring af pleuraeffusioner (B)

29. Video-assisteret thorakoskopi VATS udføres, hvor mindre invasive undersøgelses-metoder har svigtet (B)

30. Potentielle fjernmetastaser fundet ved billeddiagnostisk, og som ikke kan sikkert diagnostisk afklares ved billeddiagnostik - herunder med FDG-PET/CT-skanning og evt. supplerende CT- eller MR-skanning af knogler, binyrer og hjerne, må afklares ved invasive procedurer - først og fremmest ved billedvejledt finnåls-aspirationsbiopsi eller histologisk nålebiopsi til cytologisk/histologisk og immunhistokemisk undersøgelse (B)

31. Patienter, som findes potentielt kurable ved kombineret kemo-stråle-terapi, men har N2-sygdom, har så høj forekomst af recidiv ved cerebrale metastaser, at man, før de påbegynder den intensive behandling, bør få foretaget en MR-skanning af cerebrum (B)

32. Patienter, som fra starten af udredningen er vurderet inkurabel, men hvor den primære billeddiagnostik ikke har påvist sikre knoglemetastaser, skal have foretaget supplerende undersøgelse for knoglemetastaser – bedst med FDG-PET/CT (A)

33. Ved fund af småcellet lungekarcinom henvises til onkologisk behandling medmindre den primære CT-skanning angiver, at der er tale om begrænset sygdom. I så tilfælde foretages fuld TNM-udredning (D)

34. Anbefalet udredning for afklaring om sekundær primær lungecancer eller metastase:

• Samlet vurdering af såvel billeddiagnostik, histologien fra suspekte læsioner samt NGS mutations- og fusionsanalyse ved tvivl om relation mellem læsioner (D)

35. Multifokal Groundglass læsioner / Lepidisk adenokarcinom:

• Har nedsat tilbøjelighed til nodal eller systemisk spredning og en øget tilbøjelighed til udvikling af yderligere subsolide cancere, men udviser ofte et indolent forløb. Man bør derfor være tilbageholdende med aggressiv behandlingstilgang (D)

36. Rene Groundglass læsioner:

• Bør generelt blot observeres og ikke reseceres (D)

• Ved radiologisk progression til Lung-RADS 4A/4B (dvs. 30 mm eller større og voksende eller med ny solid komponent) anbefales kontrol efter 3 måneder eller at indlede diagnostisk udredning (D)

• Intervention bør ligeledes overvejes ved vækst på mere end 1,5 mm/år, tilkomst af ny solid komponent eller læsioner, der bliver delvist solide med en solid komponent på over 5 mm (D)

37. Pneumonisk udseende lungeadenokarcinom:

• Fremstår som en regional konsolidering/groundglass uden bronkial obstruktion begrænset til et bestemt område (segment eller lap) eller diffust i lungeparenkymet.

• Næsten alle separate pulmonale invasive mucinøse adenokarcinomer repræsenterer intrapulmonale metastaser fra en enkelt tumor, hvorfor patienterne må vurderes og behandles i henhold hertil (D)

38. Anbefalet strategi ved oligo-progression / oligo-recidiv:

• Lokal ablativ terapi (SBRT, kirurgi, RFA/MWA) til progredierende foci anbefales af ESMO og NCCN som mulighed for at forlænge effekten af igangværende systemisk behandling (D)

39. MDT-beslutning er afgørende for ensartet håndtering, hvorfor patienter med et billede af multifokal lungecancer uden undtagelse skal diskuteres på MDT for detaljeret histologisk gennemgang og vurdering af biopsisvar (D)

40. En nøje beskrivelse af tumors udbredelse er nødvendig for at afgøre kurabilitet og herunder operabiliteten. Stadieinddeling anvendes også ved bedømmelsen af prognosen, og er aldeles afgørende i forbindelse med sammenligning af behandlingsresultater (A)

41. En beskrivelse af CT og/eller PET skanningen skal indeholde en præcis angivelse af tumors størrelse og lokalisation (hvilken lungelap) og en præcis beskrivelse af, hvilke lymfeknudestationer (fx 4R, 7, 8, 4L etc), der billedmæssigt er patologiske (D)

42. Patienter med ikke-småcellet lungecancer i stadium I og II undersøges med henblik på pulmonal fysiologisk operabilitet med måling af FEV1 og DLco – og ved behov suppleret med en regional lungeperfusionsscintigrafi for beregning af forventet postoperativ lungefunktion (B)

43. Ved en beregnet forventet postoperativ lungefunktion på under 40% bør man stærkt overveje alternative behandlingsmuligheder fremfor kirurgi (B)

44. Præoperativ kardiel status bør vurderes for at afdække kontraindikationer for kirurgisk behandling og identificere risikopatienter med behov for kardiel intervention eller optimering forud for operation (B)

45. Man bør ihærdigt motivere rygestop hos nydiagnostiserede lungekræftpatienter (B)

46. Patienter med et dagligt alkoholforbrug over Sundhedsstyrelsens anbefalede grænser bør ihærdigt motiveres og hjælpes til alkoholabstinens (C)

47. Den endelig stadievurdering og beslutning om behandlingsmuligheder skal ske ved en MDT konference (D)

48. Struktureret inddragelse af patientens perspektiv i MDT beslutningen bør være et fast og integreret element i MDT beslutningsgrundlaget (A)