MGUS – udredning og opfølgning af monoklonal gammopati med ubestemt signifikans

1. Der bør ikke screenes for MGUS, medmindre det foregår i protokol (B)

2. MGUS er en udelukkelsesdiagnose, som skal overvejes ved påvisning af paraprotein i plasma og/eller urin. De diagnostiske kriterier er vist i tabel 1, og relevante differentialdiagnoser er vist i tabel 2 (A)

a. Krav: Paraprotein (M-komponent og/eller abnorme frie lette kæder) i plasma og/eller urin OG udelukkelse af anden B-celleneoplasi

b. Inddeles i IgM- og non-IgM-type. Sidstnævnte omfatter også letkæde-MGUS

3. Der bør kun undersøges for M-komponent og abnorme frie lette kæder ved mistanke om malign blodsygdom, AL amyloidose eller relateret sygdom som beskrevet i tabel 2 eller ved påvist paraprotein og uforklarede symptomer/fund som beskrevet i tabel 3 (advarselstegn benævnt red flags, “røde flag”) (A)

4. M-komponent og frie lette kæder bør analyseres som foreskrevet i RKKP guidelinen “M-komponent-analyser ved myelomatose”(A)

a. Vær opmærksom på, at der aktuelt anvendes to forskellige analysesystemer for frie lette kæder i Danmark: Freelite (Binding Site), som er mest udbredt, og N Latex (Siemens). Analysesvar fra de to systemer kan ikke sammenlignes direkte

b. Bemærk, at Freelites referenceintervaller påvirkes af nedsat nyrefunktion

c. Bemærk desuden, at Freelites referenceintervaller er under revision på baggrund af resultater fra iStopMM-studiet, se bilag 2

5. Ved påvist paraprotein bør udredningen foregå som vist i tabel 4 (A)

a. Hvis patienten opfylder kriterier for henvisning til Sundhedsstyrelsens “Pakkeforløb for myelomatose” eller “Pakkeforløb for lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi”, skal disse følges

b. Asymptomatiske patienter med paraprotein i lav koncentration har formentlig MGUS (“obs. MGUS”). Videre udredning fremgår af tabel 5

c. Patienter, som ikke opfylder 5a) eller 5b), udredes udenfor pakkeforløb i henhold til relevante RKKP-retningslinje, fortrinsvis:

i. Myelomatose

ii. Lymfoplasmacytært lymfom/Waldenströms makroglobulinæmi (ved IgM-M-komponent og/eller lymfadenopati) eller

iii. AL amyloidose

6. Diagnosen MGUS bør stilles på baggrund af en klinisk vurdering sammenholdt med hensynet til et rationelt ressourceforbrug som vist i tabel 5 (B)

a. Ved svær komorbiditet og/eller forventet restlevetid < 5 år bør følgende overvejes nøje:

i. Hvilke mulige fordele vil patienten have af udredningen?
ii. Står ulemperne ved udredning mål med disse mulige fordele?
iii. Vil patienten kunne tåle behandling mod evt. ny diagnose?

b. En enkelt og ikke tidligere udført måling af M-komponent < 1 g/L uden oplagte red flags kan repræsentere forbigående M-komponent. En sådan henvisning kan derfor afvises med besked om, at evt. udredning kun bør overvejes, hvis prøven kan bekræftes 3 mdr. senere

c. Eventuelt forudgående udredning (inkl. udenfor hæmatologisk afdeling) bør medtages i den samlede vurdering:

i. Fravær af red flags kan således allerede være tilstrækkeligt sandsynliggjort indenfor de seneste 1-3 mdr.

ii. Ved uforandret klinisk tilstand indenfor de seneste 1-3 mdr. behøver allerede udførte relevante undersøgelser formentlig ikke gentages

iii. Vær opmærksom på, om patienten har fået målt M-komponent og/eller frie lette kæder for flere år siden eller måske allerede har været udredt for MGUS. I så fald skal patienten vurderes som ved opfølgning, se anbefaling 13 og tabel 9

d. Den kliniske vurdering bør afklare red flags vha. anamnese, objektiv undersøgelse, biokemi samt evt. knoglemarvsundersøgelse og billeddiagnostik jf. tabel 5. Ved tegn på red flags eller anden behandlingskrævende sygdom bør patienten tilbydes relevant udredning

e. Patienter med M-komponent IgA i intervallet 2,0-9,9 g/L uden red flags bør almindeligvis tilbydes knoglemarvsundersøgelse

f. Hvis den samlede vurdering med overvejende sandsynlighed kan frikende patienten for differentialdiagnoserne til MGUS jf. tabel 2, er diagnosen MGUS

7. MGUS skal kodes som DD472 (MGUS af ukendt type), DD472A (IgM-MGUS) eller DD472B (non-IgM-MGUS)

8. Progressionsrisiko bør beregnes jf. tabel 6 af hensyn til den videre opfølgning (jf. tabel 8) (A)

9. Ved MGUS med betydelig eller nytilkommen komorbiditet bør patienten vurderes for monoklonal gammopati af klinisk signifikans (MGCS), dvs. komplikation til MGUS i form af immunglobulinaflejring, autoimmunitet eller toksisk klonal virkning, se tabel 7 (A)

10. MGUS bør ikke behandles, medmindre det foregår i protokol (D)

11. Ved udvikling af MGCS (se tabel 7) bør antineoplastisk behandling alene tilbydes ved aggressiv eller invaliderende sygdom. Behandlingen bør målrettes de klonale celler: ved IgM-MGCS således fortrinsvist som ved malignt B-cellelymfom og non-IgM-MGCS primært som ved myelomatose (C)

12. I forhold til risici for infektion (herunder COVID-19), trombose og fraktur bør patienter med MGUS ikke tilbydes andre forebyggende tiltag end baggrundsbe-folkningen (B)

13. Ved fastsat MGUS-diagnose bør der lægges en opfølgningsplan, som er tilpasset forventet restlevetid, progressionsrisiko og et rationelt hensyn til ressourceforbrug jf. tabel 8 (B)

a. Ved forventet restlevetid < 5 år står ulemperne ved opfølgning af MGUS ikke mål med de mulige fordele. Forløbet bør afsluttes uden yderligere kontrol, og der kan gives besked til patient jf. bilag 3A og til læge jf. bilag 4A.

b. Vanligvis tilbydes kontrol, så længe forventet restlevetid er over fem år. Men ved non-IgM-MGUS med lav- eller mellemrisiko for progression kan forløbet eventuelt afsluttes uden yderligere kontrol og med besked til patient jf. bilag 3A og til læge jf. bilag 4A

c. Opfølgning kan almindeligvis foregå udenfor hæmatologisk regi med besked til patient jf. bilag 3B og til læge jf. bilag 4B
d. Ved tilbud om kontrol med fortsat forløb i hæmatologisk regi kan patienten informeres jf. bilag 3C

14. Opfølgning bør afklare, om der er tegn til progression jf. tabel 9, og om videre opfølgning fortsat er indiceret (A)

a. Klinik: Patienten bør screenes for udvikling af red flags jf. tabel 3. Det kan vurderes på baggrund af selvrapportering og eventuelle sundhedskontakter siden sidst. Kontrol af patienter med non-IgM-MGUS bør kunne varetages per telefon/virtuelt og kun undtagelsesvist med fysisk fremmøde.

b. Paraklinik: Screening bør omfatte blodprøver for M-komponent og frie lette kæder samt undersøgelse for anæmi, nyrepåvirkning og hypercalcæmi. Døgn-urin er alene indiceret i de ekstremt sjældne tilfælde, hvor tilstanden uden held er forsøgt monitoreret med frie lette kæder i perifert blod.

c. Ved bestyrket klinisk mistanke om progression skal patienten tilbydes udredning jf. relevante RKKP-retningslinje.

d. Ved udvikling af usædvanlige sygdomstegn, som ikke er nævnt under red flags (tabel 3), bør patienten screenes for MGCS (se tabel 7). Dette vil være sjældent.

e. Ved tegn til stabil MGUS skal det vurderes, om der fortsat er indikation for kontrol jf. tabel 8.

15. Ved patientinformation om MGUS bør der tages udgangspunkt i, at tilstanden er almindelig og hos langt de fleste ganske fredelig (B)

a. MGUS er en almindelig tilstand. Forekomsten stiger med alderen fra ca. 1% hos 41-45 årige til ca. 10% ved alder over 70 år.

b. MGUS er ikke en kræftsygdom, men at betragte som celleforandringer i immunforsvaret, der hos de fleste (over 90%) aldrig vil give anledning til behandling.

c. MGUS er næsten altid et tilfældigt fund, der ikke forklarer, hvorfor man eventuelt fortsat er eller føler sig syg.

d. Risikoen for udvikling af MGUS til kræft eller behandlingskrævende sygdom er lille, i gennemsnit ca. 1% per år. Samtidig sygdom vil derfor mest sandsynligt være udløst af noget andet end MGUS. Pga. død af andre årsager er livstidsrisikoen for at nå at opleve progression af MGUS kun ca. 10%.

e. Hvis MGUS udvikler sig til en kræftsygdom, kan det typisk vise sig som uventede rygsmerter, svulster, svær nattesved, stærkt skummende urin eller svigtende helbred over uger til måneder. Patienten bør i så fald kontakte sin læge.

f. Kontrolforløb tilbydes kun til patienter, som efter lægelig vurdering skønnes at kunne have en lille, men dog betydelig fordel heraf. Det store flertal af patienter i kontrolforløb vil livslangt have uændret MGUS.

g. Afslutning, evt. efter en periode med kontrol, sker efter en lægelig vurdering af, at risikoen for ondartet udvikling af MGUS herfra er så lille, at det næppe vil ske i patientens levetid.