Medicinsk behandling til patienter med Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)

1. Baseline risikovurdering ifølge Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) criteria med mitosetal, tumorstørrelse og tumorlokalisation bør foreligge før opstart af onkologisk behandling (A)

2. Der skal foretages central revision af biopsi/resektat på et sarkomcenter inkl. mutationsanalyse (D)

3. Svar på mutationsanalyse af KIT og PDGFRA bør foreligge ved opstart af onkologisk behandling. Alternativt bør svaret på mutationsanalysen rapporteres kort tid efter opstart af den onkologiske behandling (B)

4. SDH, BRAF og NTRK bør analyseres ved KIT og PDGFRA wildtype GIST (D)

5. Som udgangspunkt bruges baseline risikovurdering ved stillingtagen til adjuverende behandling. I tilfælde af neoadjuverende behandling er den højeste risikoprofil (præ/postoperativt) bestemmende for patientens videre behandling (D)

6. Adjuverende behandling med imatinib 400 mg dagligt i minimum 3 år skal tilbydes patienter med sensitive typer af GIST (ikke GIST med mutation sv.t. PDGFRA exon 18 D842V, BRAF, eller GIST med NTRK-genfusion, SDH-mangel eller NF1-relateret GIST) med høj risiko for recidiv iflg. AFIP criteria af Miettinen et al. (A)

7. Adjuverende behandling med imatinib 400 mg dagligt i 3 år bør overvejes til patienter med intermediær risiko for recidiv efter individuel vurdering og i samråd med patienten (C)

8. Adjuverende behandling kan tilbydes patienter med høj risiko GIST iflg. AFIP criteria af Miettinen et al. efter resektion forudgået af neoadjuverende behandling. Endelig beslutning tages i samråd med patienten idet gevinst må opvejes mod bivirkninger til behandlingen (C)

9. Adjuverende behandling med imatinib 400 mg dagligt bør også tilbydes til patienter med en KIT exon 9 muteret GIST i minimum 3 år (B)

10. Adjuverende behandling bør undlades til patienter med PDGFRA exon 18 D842V mutation pga. resistens overfor imatinib (B)

11. Adjuverende behandling bør undgås til patienter med NF1-relateret GIST, GIST med SDH-mangel, BRAF-muteret og NTRK-genfusion positiv GIST (D). Til patienter med GIST med SDH-mangel kan sunitinib overvejes i samråd med patienten som adjuverende behandling (D)

12. Ved tidligere kirurgisk resektion som potentielt kan føre til reduceret plasmakoncentration af imatinib (f.eks. korttarmsyndrom) eller ved svær toksicitet under behandling med imatinib kan plasmakoncentrationsmåling af imatinib overvejes (D)

13. Neoadjuverende behandling bør overvejes til patienter med lokalavanceret, ikke operabel GIST eller hvor kirurgisk morbiditet ville reduceres ved tumorreduktion (B)

14. Imatinib bør bruges som neoadjuverende behandling til patienter med KIT eller PDGFRA mutationer (undtaget en PDGFRA exon 18 D842V mutation) (B)

15. Ved tidligere kirurgisk resektion som potentielt kan føre til reduceret plasmakoncentration af imatinib (f.eks. korttarmsyndrom), svær toksicitet eller uventet utilstrækkeligt respons på behandling med imatinib kan plasmakoncentrationsmåling af imatinib overvejes (D)

16. Avapritinib bør overvejes som neoadjuverende behandling til patienter med en PDGFRA exon 18 D842V mutation (B). Se afsnit ”bemærkninger og overvejelser”.

17. Larotrectinib eller entrectinib bør overvejes som neoadjuverende behandling til patienter med en NTRK genfusion (B). Se afsnit ”bemærkninger og overvejelser”.

18. Dabrafenib + trametinib bør overvejes til patienter med en BRAF V600E mutationer (D). Se afsnit ”bemærkninger og overvejelser”.

19. Sunitinib bør overvejes som neoadjuverende behandling til patienter med GIST med SDH-mangel (B)

20. Den neoadjuverende behandling bør fortsætte til maksimalt behandlingsrespons, typisk 6-12 måneder (D)

21. Imatinib 400 mg daglig skal tilbydes som 1. linje behandling ved avanceret GIST (undtaget GIST med mutation sv.t. KIT exon 9, PDGFRA exon 18 D842V, BRAF V600E, GIST med NTRK genfusion eller SDH-mangel) indtil progression (A)

22. Ved tidligere kirurgisk resektion som potentielt kan føre til reduceret plasmakoncentration af imatinib (f.eks. korttarmsyndrom), svær toksicitet eller uventet utilstrækkeligt respons på behandling med imatinib kan plasmakoncentrationsmåling af imatinib overvejes (D)

23. Ved progression på imatinib 400 mg daglig kan dosisøgning til imatinib 400 mg x 2 dagligt forsøges (B)

24. Sunitinib i intermitterende (50 mg daglig i 4 uger efterfulgt af 2 ugers pause) eller kontinuerlig dosering (37.5 mg daglig) skal tilbydes som 2. linje behandling efter progression og/eller intolerance overfor imatinib (A)

25. Regorafenib 160 mg daglig i 3 uger efterfulgt af en uges pause skal tilbydes som 3. linje behandling ved progression og/eller intolerance overfor imatinib og sunitinib (A)

26. Ripretinib 150 mg daglig skal tilbydes som 4. linje behandling ved progression og/eller intolerance overfor imatinib, sunitinib og regorafenib (A). Se afsnit ”bemærkninger og overvejelser”.

27. For patienter med GIST som progredierer under- eller ikke tolererer behandling med de 4 godkendte behandlinger (imatinib, sunitinib, regorafenib og ripretinib) kan følgende behandlinger overvejes: sorafenib, nilotinib, pazopanib, avapritinib, cabozantinib, ponatinib, dosisøgning af ripretinib og everolimus i kombination med imatinib (B). De foreslåede behandlingsmuligheder er ikke listet i prioriteret rækkefølge.

28. Imatinib 400 mg x 2 daglig skal tilbydes som 1. linje behandling ved avanceret GIST med mutation i KIT exon 9 (A)

29. Avapritinib 300 mg daglig skal tilbydes som 1. linje behandling til patienter med avanceret GIST med PDGFRA exon 18 D842V mutation (B). Se afsnit ”bemærkninger og overvejelser”.

30. Dasatanib kan overvejes til patienter med avanceret GIST med PDGFRA exon 18 D842V mutation som progredierer på avapritinib (D)

31. Larotrectinib eller entrectinib skal tilbydes som 1. linje behandling til patienter med en NTRK genfusion (B). Se afsnit ”bemærkninger og overvejelser”.

32. Til patienter med en BRAF V600E muteret GIST kan dabrafenib + trametinib overvejes (D). Se afsnit ”bemærkninger og overvejelser”.

33. Til patienter med en GIST med SDH-mangel bør sunitinib, regorafenib, pazopanib,imatinib i kombination med binimetinib eller temozolamid overvejes som 1. linje behandling (B-D). Se afsnit ”bemærkninger og overvejelser”.

34. For patienter med GIST bør der stræbes efter en kontinuerlig behandling med tyrosin kinase inhibitorer (TKI’er) med færrest og kortest mulige pauser (A)

35. Når behandlingsmuligheder er udtømte, kan reintroduktion af imatinib 400 mg forsøges (B)

36. Livslang onkologisk behandling bør tilbydes patienter med tumorruptur (C) eller recidiv (D)

30. Dasatanib kan overvejes til patienter med avanceret GIST med PDGFRA exon 18 D842V mutation som progredierer på avapritinib (D)

37. Patienter i adjuverende behandling bør monitoreres med CT abdomen og røntgen af thorax ca. hver 3.-4. måned (D)

38. Patienter i livslang behandling bør monitoreres med CT abdomen og røntgen/CT af thorax i 3-6 måneders intervaller fastlagt efter individuel vurdering (D)

39. Patienter i neoadjuverende behandling kan med fordel følges med [18F]2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG)-PET-CT for tidlig vurdering af behandlingsrespons og monitoreres hver 3. måned (C)

40. Patienter skal tilbydes opfølgning med CT-abdomen og røntgen af thorax i 5 år efter afsluttet adjuverende behandling. I de første 2 år skal patienterne følges hver 3.-4. måned og derefter hver 6. måned (D)

41. Patienter med GIST med SDH-mangel kan overvejes at følges >5 år efter operation (D)