Testikelkræft - primær screening, udredning, behandling, opfølgning og senfølger

1. Patienter der henvender sig med hård testikel, knudret testikel, forstørret testikel, smerter, tyngdefornemmelse eller ømhed i testikel, eller tilstedeværelse af gynækomasti skal mistænkes for testikelkræft (B)

2. Ved mistanke om testikelkræft palperes testiklerne (B)

3. Ved fortsat mistanke efter palpation henvises til urologisk afd. (B)

4. Ved fortsat mistanke om testikelkræft:

• Ultralydsscanning af scrotum og udmåling af testikelvolumen af den ikke tumorsuspekte testikel (målt som højde x bredde x længde x 0,52) (B)

• Måling af tumormarkører i serum inden orkiektomi (B)

o alfa-føtoprotein (AFP)
o beta-human choriogonadotropin (beta-hCG)
o LDH

• Foretage sæddeponering (B)

• Herefter foretages eksploration via inguinal adgang (B)

5. Hvis peroperativ frysebiopsi viser malign germinalcelletumor foretages inguinal orkiektomi hos alle (A) og kontralateral biopsi hos patienter < 40 år (C)

Der anbefales frysebiopsi: Ved forhøjede tumormarkører (AFP + hCG) og klinisk mistanke om testikelkræft kan orkiektomi foretages uden at afvente svaret på frysebiopsien peroperativt (B)

6. Ved forhøjede tumormarkører præoperativt skal urologisk afdeling sikre ugentlig måling af tumormarkører indtil disse normaliseres eller stiger eller forløbet er overtaget af onkologisk afdeling (B)

7. Urologisk afdeling bestiller computer tomografi (CT scanning) af thorax, abdomen og pelvis til perineum med intravenøs kontrast. CT scanning foretages hos alle patienter som led i stadieinddeling efter orkiektomi (A)

• PET-CT har ingen plads i den primære udredning eller stadieinddeling (B)

8. Efter orkiektomi for testikelkræft skal patienterne henvises til opfølgning på onkologisk center (Aarhus, Aalborg, Odense eller Rigshospitalet) (MS)

9. Histopatologisk klassifikation af germinalcelletumorer foretages i henhold til seneste World Health Organization (WHO) 2022 klassifikation (B)

10. Orkiektomipræparatet skal sendes til patologiafdelingen straks efter udtagelse, hvor der kan udtages væv til Dansk Cancer Biobank efter gældende retningslinjer, såfremt tumors størrelse og lokalisation tillader det (D)

11. Orkiektomipræparatet skal af fikseringsfremmende årsager flækkes med mindst et inkomplet saggitalt snit gående mod rete testis og epididymis. Orkiektomipræparatet bør som minimum fiksere i 24 timer (D)

12. Den makroskopiske vurdering og beskrivelse af orkiektomipræparat med tumor bør følge et til formålet nationalt udarbejdet skema 1 (Bilag 3) og omfatte (B):

• Mål af orkiektomipræparatet i 3 dimensioner; herunder længden af funiklen og størrelsen af testis i 3 dimensioner

• Tumors lokalisation samt største tumordiameter. Ved multifokal tumor angives antal af foci, og største diameter af hver fokus måles for sig

• Tumors udseende; herunder beskrivelse af heterogenitet, farve, konsistens (fast, solid, cystisk, gelatinøs), blødning, nekrose, cystedannelse, brusk- og knogledannelse etc. Ved multifokal tumor om snitfladen varierer mellem foci

• Tumors relation til mediastinum testis med rete testis, hilært/paratestikulært bløddelsvæv, epididymis, tunica albuginea, tunica vaginalis (og evt. scrotum hvis medreseceret) og funikel

• Beskrivelse af funikel, inkl. snitflade

• Radikalitet

13. Udtagning af vævssnit bør følge et til formålet nationalt udarbejdet skema 1 (Bilag 3) og omfatte: (B)

• Funikelresektionsrand, fuldt tværsnit midt på funikel samt snit fra funiklen ved øvre testispol lige superiort for caput epididymis, hvor funiklen definitionsmæssigt begynder (disse afskæres først for at undgå utilsigtet tilblanding af tumorceller)

• Repræsentative tumorsnit, inklusivt tumorvæv fra områder med nekrose og blødning, mindst 1-2 snit pr. tumorcentimeter, (storsnit kan anbefales) og snit skal inkludere relation til rete testis, hilært/paratestikulært bløddelsvæv, epididymis, tunica albuginea og evt. tunica vaginalis; selvsamme for scrotum hvis (sjældent) medreseceret og i disse tilfælde også snit med relation til evt. resektionsflade)

• Snit fra forandringer i øvrigt

• Snit fra ikke-tumorinfiltreret testisparenkym (hvis ikke repræsenteret i udtagne tumorsnit samt biobankssnit med normalt væv).

14. Den mikroskopiske vurdering bør følge et til formålet nationalt udarbejdet skema 2 (Bilag 4) og omfatte: (B)

• Tumorklassifikation iht. WHO 2022 klassifikationen med angivelse af de tilstedeværende tumorkomponenter, inklusiv skønsmæssigt procentuelle mængdeforhold

• Største tumordiameter. Ved multifokalitet (uanset rent seminom eller blandningstumor/non-seminom), anvendes diameter af største fokus som mål for største tumordiameter, og der kodes multifokal. Største diameter af øvrige foci nævnes i rapporten

• Tilstedeværelse/fravær af pagetoid rete involvering af GCNIS

• Tilstedeværelse/fravær af invasion i rete testis

• Tilstedeværelse/fravær af invasion i hilært/paratestikulært bløddelsvæv

• Tilstedeværelse/fravær af invasion i epididymis

• Tilstedeværelse/fravær af invasion i funiklen

• Tilstedeværelse/fravær af invasion i tunica albuginea

• Tilstedeværelse/fravær af invasion i tunica vaginalis (evt. scrotum)

• Tilstedeværelse/fravær af karinvasion; i tilfælde af karinvasion angives tumorkompont ved blandingstumorer

• Tilstedeværelse/fravær af fri funikelresektionsrand

• Forandringer i testisparenkymet i øvrigt, herunder GCNIS

15. Orkiektomipræparat indeholdende malign germinalcelletumor skal gives patologisk T-stadium efter modificeret Union for International Cancer Control (UICC) Tumor-Node-Metastasis (TNM) 8. udgave (D)

16. Patoanatomisk undersøgelse af kontralateral biopsi følger nationale retningslinjer (D)

17. Den makroskopiske og mikroskopiske vurdering af resttumor i retroperitoneum ved kirurgi bør omfatte: (D)

• Antal vævsstykker og mål i 3 dimensioner

• Antal lymfeknuder med og uden tumor

• Mål af største tumorinfiltrerede lymfeknude/lymfeknudekonglomerat

• Radikalitet/resektionsforhold

• Tilstedeværelse af nekrose og/eller vitalt tumorvæv med procentfordeling herunder teratom og evt. somatisk malignitet og i så fald type

18. Patoanatomiske besvarelser omhandlende testikelkræft skal følge SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine) - kodevejledning på www.patobank.dk (D)

19. I forbindelse med ændret behandlingsstrategi for gruppen af højrisiko stadium I non-seminom patienter, skal der som kvalitetssikring foretages centralt patologisk review (foregår i Odense, Århus, Rigshospitalet/Herlev) hos alle patienter. Revision rekvireres af onkolog efter henvisning af patient og umiddelbart efter modtagelse af primært patologisvar. På centrale afdelinger sikres at egne præparater undergår intern speciallægekonferering (B)

20. I forbindelse med ændret opfølgningsprogram for gruppen af lavrisiko stadium I seminom patienter, skal der som kvalitetssikring foretages centralt patologisk review (foregår i Odense, Århus, Rigshospitalet/Herlev) hos alle patienter. Revision rekvireres af onkolog efter henvisning af patient og umiddelbart efter modtagelse af primært patologisvar. På centrale afdelinger sikres at egne præparater undergår intern speciallægekonferering (B)

21. Behandlingsstrategi stadium I seminom lavrisiko: Surveillance i fem år hvis der ikke findes recidiv i opfølgningsperioden (B). Færre kontroller end i ikke lav-risiko gruppe.

• Ved recidiv er behandlingsmulighederne kemoterapi eller strålebehandling afhængig af sygdomsudbredelse (A)

22. Behandlingsstrategi stadium I seminom andet end lavrisiko: Surveillance i fem år hvis der ikke findes recidiv i opfølgningsperioden (B)

• Ved recidiv er behandlingsmulighederne kemoterapi eller strålebehandling afhængig af sygdomsudbredelse (A)

23. Behandlingsstrategi stadium I non-seminom ikke højrisiko: Surveillance i fem år hvis der ikke findes recidiv i opfølgningsperioden (B)

• Ved recidiv er behandlingsmulighederne 3 eller 4 serier kemoterapi afhængig af sygdomsudbredelse (A). Undtaget fra dette er recidiver med rent teratom som er fjernet ved radikal kirurgi

24. Behandlingsstrategi stadium I non-seminom højrisiko: Tilbud om adjuverende kemoterapi med en serie cisplatin, etoposid og bleomycin. Hvis ikke patienten ønsker dette da surveillance i fem år hvis der ikke findes recidiv i opfølgningsperioden

• Ved recidiv er behandlingsmulighederne 3 eller 4 serier kemoterapi afhængig af sygdomsudbredelse (A). Undtaget fra dette er recidiver med rent teratom som er fjernet ved radikal kirurgi

Opfølgning efter adjuverende kemoterapi eller recidivbehandling svarer til den anbefalede opfølgning efter behandling for dissemineret sygdom.

25. Patienter med metastatisk testikelkræft skal stadieinddeles i henhold til AJCC og prognoseinddeles i henhold til IGCCCG og IGCCCG-update consortium (A)

26. Til patienter med seminom stadium IIA eller lavstadie IIB (solitær lymfeknude < 3 cm) er strålebehandling en behandlingsmulighed (A)

27. Hos øvrige patienter med stadium IIB bør man i stedet for strålebehandling vælge at behandle med 3 serier kemoterapi med bleomycin, etoposid og cisplatin (BEP), eller 4 serier EP (A)

28. Standardbehandling for alle øvrige patienter tilhørende den gode prognostiske gruppe er 3 serier kemoterapi med bleomycin, etoposid og cisplatin (BEP) givet hver 3. uge (A) eller 4 serier etoposid og cisplatin, hvis der er kontraindikationer mod bleomycin (B)

29. Til patienter tilhørende intermediær og dårlig prognosegruppe er standardbehandlingen 4 serier BEP (A) Hvis kontraindikation mod bleomycin er tilstede kan i stedet vælges 4 serier cisplatin, etoposid og ifosfamid (PEI)

30. Stigende tumormarkører (AFP og hCG) – også uden positive radiologiske undersøgelser - er tegn på dissemineret sygdom og skal behandles som sådan (MS)

31. Ved retroperitoneale og/eller mediastinale lymfeknuder på mellem 1 og 2,5 cm hos patienter med negative tumormarkører og uden anden tegn til spredning bør disse biopteres inden start på kemoterapi (D)

32. Hos patienter i dårlig prognosegruppe bør orkiektomi ikke udsætte start på kemoterapi (D)

33. Som led i monitorering af behandlingsrespons skal tumormarkører måles svarende til start på hver ny serie kemoterapi (D)

34. Hos patienter med langsomt fald i tumormarkører og stabil eller regredierende tumor skal kemoterapi som planlagt gennemføres (D)

35. Patienter med sikkert stigende tumormarkører (hCG, AFP) under behandling bør skifte til anden linje kemoterapi umiddelbart (D)

36. CT påvist cystisk resttumor efter kemoterapi eller strålebehandling hos patienter med seminom skal fjernes kirurgisk uanset størrelse (D)

37. Seminom med CT påvist resttumor > 3 cm skal kontrolleres med PET-CT minimum 8 uger efter kemoterapi (B)

38. Seminom med PET-positiv resttumor > 3 cm skal vurderes med henblik på kirurgisk fjernelse (B)

39. Seminom med PET-negativ resttumor, uanset størrelse, skal fortsat kontrolleres, men ikke behandles medmindre der er progression på CT scanning (D)

40. Non-seminom med CT-påvist resttumor efter kemoterapi > 1 cm skal henvises med henblik på kirurgisk fjernelse (B)

41. Alle behandlede patienter følges minimum 5 år efter seneste behandling, uanset behandlingsmodalitet (D)

Seminom

42. FDG-PET har en høj specificitet og negativ prædiktiv værdi hos patienter med ikke cystisk resttumor > 3 cm efter behandling for seminom (B) Alle patienter med ikke cystisk resttumor > 3 cm på CT efter endt behandling, skal have foretaget FDG-PET/PET-CT skanning minimum 8 uger efter afsluttet kemoterapi, mhp. oplysninger om evt. vital resttumor. En positiv PET-CT kan betyde at der er restsygdom, og disse patienter skal vurderes mhp. kirurgisk resektion af resttumor. Patienter med en negativ PET-CT skal fortsat kontrolleres, men ikke behandles medmindre der senere er udvikling på CT

43. CT påvist cystisk resttumor efter kemoterapi eller strålebehandling hos patienter med seminom skal fjernes kirurgisk uanset størrelse (D)

Non-seminom

44. Patienter der har normaliserede tumormarkører og negative fund ved CT skanning, skal ikke have foretaget kirurgisk indgreb (B)

45. Der findes ingen billeddiagnostiske metoder (inklusiv PET-CT) eller prognostiske modeller som med rimelig sikkerhed kan forudsige det histologiske indhold af resttumor for non-seminom (B) Derfor skal alle patienter med normaliserede tumormarkører og resttumor > 1 cm (baseret på største aksiale dimension på CT) have denne fjernet kirurgisk indenfor 4-8 uger efter afsluttet kemoterapi

Efter stadium I

46. Recidiv efter klinisk stadium I bør behandles som primært dissemineret sygdom (B)

Efter tidligere kemoterapi

47. Patienter med recidiv efter tidligere behandling med BEP bør tilbydes protokolleret behandling uanset histologi (D)

48. Såfremt patienten ikke ønsker indgang i protokolleret behandling, bør patienter med recidiv efter tidligere behandling med BEP tilbydes en platin-triplet (B) eller højdosis kemoterapi (B)

Efter tidligere strålebehandling

49. Patienter, som tidligere udelukkende har modtaget strålebehandling for dissemineret sygdom, bør tilbydes behandling sv.t. anbefalingerne for primært dissemineret sygdom (B)

Senrecidiver (>2 år)

50. For patienter med senrecidiv og lokaliserede resecerbare tumorer bør initial kirurgi overvejes (B) Hvis kirurgi ikke er mulig, behandles som ved recidiv

51. Leydigcellefunktion (serum-totaltestosteron og serum-LH) bør rutinemæssigt måles 6 måneder og 12 måneder efter afsluttet behandling for testikelkræft (B)

• Ved LH < 8 IU/L og totaltestosteron > 12 nmol/L ved undersøgelse efter 6 måneder og 12 måneder, bør yderligere målinger kun foretages ved symptomer på testosteronmangel (B)

• Ved LH > 8 IU/L og/eller testosteron < 12 nmol/L ved 6 måneder og 12 måneder, men ingen symptomer på testosteronmangel, bør målingerne gentages efter 24 måneder og 60 måneder (B)

• Patienter med totaltestosteron < 12 nmol/L ved mindst to målinger samt symptomer forenelige med testosteronmangel bør tilbydes henvisning til afdeling med andrologisk ekspertise med henblik på videre udredning og evt. testosteronsubstitution i henhold til vejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab (B)

52. Patienter behandlet med cisplatin-baseret kemoterapi bør efter 24 måneder og 60 måneder screenes for kendte risikofaktorer for hjertekarsygdom i form af hypertension, hyperlipidæmi og hyperglykæmi og bør opfordres til rygestop (MS)

53. Systematisk screening for sekundær cancer efter behandling for testikelkræft anbefales ikke (D)

54. Patienten skal spørges om symptomer på neurotoxicitet og ototoxicitet efter kemoterapi (D)

55. Der bør spørges ind til symptomer på testosteronmangel inklusiv erektil dysfunktion i forbindelse med måling af testosteron. Ved erektil dysfunktion bør henvises til afdeling med andrologisk ekspertise (D)

56. Der er øget risiko for stress og angst efter testikelkræft. Screening og intervention bør overvejes (C)