Udredning af blæretumorer - Patologi, histologi og diagnostik

1. Tumorer udgående fra blæren er anmeldelsespligtige til Cancerregistret. [D]

2. Erhvervsmæssig sammenhæng med blæretumorer er anmeldelsespligtig til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (www.aes.dk ). [D]

3. T-Stadie:

• Tumors udbredelse/dybdevækst klassificeres i henhold til 8. udgave af TNM klassifikationen fra Union International Contre le Cancer (UICC) fra 2016, dog bør stadie T1 tumorer subklassificeres i T1a og T1b (figur 1 og tabel 1, bilag 2). [D]

4. Klassifikation og malignitetsgrad

• Blæretumorer inddeles i hht. WHOs klassifikation. Således anføres den morfologiske variant af tumor ligesom der angives en malignitetsgrad. [D]

Væv udtaget ved endoskopisk biopsi/ resektion (TUR-B):

5. Alt materiale bør indstøbes, dog max. 10 vævsblokke pr tumor. [D]

Cystektomipræparatet:

6. Forholdene vedr. resektionsrande (inkl. urethra og ureteres) bør beskrives. [D]

7. Rutinemæssig frysesnitsundersøgelse af urethra/ureter resektionsrandene anbefales ikke. [B]

PDL1-bestemmesle:

8. Såfremt det kan have behandlingsmæssig betydning for patienten, bør PDL-1 bestemmelse foretages på væv fra tumor eller metastaser. [D] (se afsnit om immunterapi her)

9. Alle vævsbeskrivelser kodes efter de retningslinjer, der er anbefalet af Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi. [D]

Kodebeskrivelsen ses her.

10. Patienter henvist med makroskopisk eller mikroskopisk hæmaturi, hvor der findes normale forhold ved CT-urografi og cystoskopi kan afsluttes mht kræftmistanken. [C]

a. Skal evt. yderligere symptomudredes

b. Anbefales fornyede undersøgelser, hvis der senere optræder symptomer fra urinvejene eller fornyet makroskopisk hæmaturi.

11. Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi udredes ikke. [B]

12. Patienter skal henvises til udredning i pakkeforløb ved mindst et af nedenstående kriterier, der giver begrundet mistanke om kræft: [B]

(Efter Sundhedsstyrelsens ”Pakkeforløb for kræft i blære og i nyrer”)

• Patienter med synligt blod i urinen uden anden åbenbar årsag*
• Ikke synligt blod i urinen hos patienter over 60 år fundet ved udredning af symptomer i form af smerter i blæreregionen og/eller irritative vandladningsgener eller flankesmerter og/eller palpabel udfyldning
• Patienter med billeddiagnostisk mistanke om tumor i nyre, nyrebækken, urinleder eller blære ved undersøgelse udført på radiologisk afdeling (Se nedenstående afsnit)
• Patienter med tidligere tumor i blæren, urinleder eller nyrebækken, der som del af opfølgningsregime med skopi eller billeddiagnostik får påvist ny tumor i blæren, nyrebækken eller urinleder.

Patienter, der følges i et fast opfølgningsprogram i henhold til de landsdækkende kliniske retningslinjer på grund af tidligere ikke-invasiv blærekræft (Ta-tumorer), skal ikke henvises til nyt pakkeforløb.
*Anden åbenbar årsag kan f.eks. være dysreguleret antikoagulansbehandling, 1. gangs dyrkningsverificeret urinvejsbetændelse og hæmaturi efter urinretention.
Hele kræftpakkedokumentet kan downloades fra sundhedsstyrelsen på Sundhedsstyrelsens hjemmeside

Påvisning af urinvejscancer (udredning af hæmaturi):

13. CT-urografi bør foretages hos patienter hvor der mistænkes nyre- eller urinvejscancer. [B]

14. MR-urografi eller MR-hydrografi suppleret med diffusionsvægtet MR af nyrer (og evt urinveje) kan være er et alternativ hvis CT-urografi ikke kan gennemføres. [B]

Stadieinddeling af urinvejscancer:

15. Hvor radikal behandling overvejes bør patienten få foretaget FDG-PET/CT-scanning af thorax og abdomen med henblik på metastaser. [B]

16. Fund ved FDG-PET/CT-scanning af thorax, som ikke kan klassificeres yderligere f.eks. på grund af ringe størrelse bør ikke have opsættende virkning på en eventuel behandling, men bør kontrolleres ved de opfølgende undersøgelser af patienten efter kirurgi. [D]

17. Stadieinddelingen bør ikke være mere end fire uger gammel ved behandlingsstart. [D]

Opfølgning efter cystektomi:

18. CT-scanning af thorax og abdomen anbefales. [B]

19. Tumor beskrives mht: [B]

a. Antal

b. Størrelse

c. Karakteristika (papillære, solide, ulcererende eller nekrotiske).

20. Øvrige slimhinde i blære og urethra beskrives. [B]

21. Slimhinden i forvæggen ned mod blærehalsen kan være vanskelig at overskue, eventuelt skiftes til 30 eller 70 graders optik under TUR-B. [D]

22. Der foretages altid bimanuel palpation ved TUR-B til vurdering af klinisk tumorstadie og forhold i bækkenet mhp evt klinisk T4b tumor. [D]

23. Der foretages komplet tumorresektion hvis tumor skønnes ikke-invasiv. [D]

24. Den primære resektion bør indeholde detrusormuskel med mindre det klinisk drejer sig om en mindre tumor af lav malignitetsgrad. [B]

25. Ved oplagt malign tumor, hvor radikal tumorresektion ikke skønnes mulig, kan spånbiopsier til bekræftelse af histologisk diagnose være tilstrækkelig. [D]

26. Fluorecensguidet cystoskopi (PDD) og Narrow Band Imaging (NBI) påviser flere CIS forandringer og giver en mere komplet tumorresektion sammenlignet med hvidt lys. Indikationer for anvendelse af PDD eller NBI: [B]

a. Førstegangs blæretumor mhp komplet resektion og som alternativ til selected site biopsier mhp påvisning af CIS

b. Første kontrol efter BCG pga. CIS

c. High grade/malignitetssuspekte celler i urinen ved normale fund ved cystoskopi og CT-urografi

27. Urincytologi anbefales til kontrol ved højrisiko tumorer og CIS. [A]

28. Perioperativ instillation af mitomycin C bør tilbydes patienter med overfladiske tumorer med mindre der er: [A]

• mere end 7 primære tumorer.
• mere end én primær tumor hvis mindst én er >3 cm
• mere end én recidivtumor
• gået mindre end 1 år siden sidste recidiv