Management of treatment-related sequelae following colorectal cancer

Anbefalinger
1. Kontrol ud over standard-opfølgningsprogrammer anbefales ikke. Øget hyppighed af kontrolbesøg har ingen eller kun ringe effekt på livskvalitet, angst og depression (grad A)

2. Systematisk monitorering af livskvalitet og senfølger efter behandlingen for at identificere patienter med behov for yderligere vurdering eller støtte og for at kunne skræddersy et optimalt behandlingstilbud anbefales (grad D). Dette kan gøres ved brug af udvalgte validerede spørgeskemaer (PROMs) (grad B)

Anbefalinger

3. Patienter bør rutinemæssigt vurderes for tegn på depression og angst, da en væsentlig andel udvikler angst, depressive symptomer eller nedsat mentalt velvære i et omfang, der påvirker deres livskvalitet (grad B)

4. Vurdering bør foretages tidligt i opfølgningen, da depression kan forekomme allerede inden for tre måneder efter diagnosen (med opmærksomhed på allerede eksisterende depressive tilstande) (grad B)

5. Frygt for tilbagefald af kræftsygdom (fear of cancer recurrence) bør anerkendes og behandles, da en stor andel af patienter lider heraf. Tilstanden er karakteriseret ved svær psykisk påvirkning med posttraumatisk stressforstyrrelses-lignende symptomer (post-traumatic stress disorder, PTSD) og nedsat livskvalitet (grad B)

6. Negativ kropsopfattelse (body image distress) bør anerkendes og behandles. Her bør man have særligt fokus på rektumcancerpatienter, patienter med stomi, patienter med vedvarende tarmdysfunktion, samt kvinder og yngre patienter (alder < 50 år) (grad B)

7. Det anbefales, at patienter med tegn på klinisk depression henvises til relevant specialist med henblik på korrekt diagnosticering og håndtering (grad D)

Strategier

• Vurdering af psykisk påvirkning kan gennemføres med den danske version af Distress Thermometer (DIS-A) som et første skridt til identifikation af patienter, der har behov for yderligere opfølgning (grad B)

• Fysisk aktivitet og kostændringer kan bedre livskvaliteten, men der mangler konsensus vedrørende både omfanget og indholdet af denne type interventioner (grad B)

Anbefalinger

8. Patienter behandlet for kolon-cancer bør rutinemæssigt screenes for tarmdysfunktion (grad B)

9. I tilfælde af kronisk diarré anbefales, at der henvises til en gastroenterolog med henblik på yderligere udredning (grad D)

10. Det anbefales, at patienter med vedvarende tarmdysfunktion henvises til specialiserede enheder (grad D)

Strategier

• Udelukkelse af underliggende organiske årsager, der kan forklare patientens symptomer efter operationen bør foretages før behandling (grad D)

• Behandling af galdesyremalabsorption med en lav dosis af galdesyrebindere til natten (colestyramin 4 g) for at undgå bivirkninger og interaktion med anden medicin anbefales (grad D) En fedtreduceret diæt kan have en additiv effekt eller kan vælges som første tiltag afhængig af se-hcat-scanningsresultatet (grad C)

• Symptomatisk bakteriel overvækst i tyndtarmen skal behandles med rifaximin, da det er det antibiotikum, der har den bedst påviste dosisrelaterede effekt (grad A). En dosis på 600 mg x 2 i seks dage anbefales (grad D)

• Det anbefales, at behandling med loperamid eller afføringsmidler følger anbefalingerne for behandling af idiopatisk diarré og obstipation (grad D)

• Patienter med kronisk obstipation/obstrueret defækation uden effekt af afføringsmidler og ved Low Anterior Resection Syndrome (LARS)-lignende symptomer kan behandles med transanal irrigation (grad D)

• Visse patienter kan have gavn af kostændringer med fokus på indtag af fibre, fedt og kulhydrater (grad D)

Anbefalinger

11. Patienter behandlet for rektumcancer bør rutinemæssigt screenes for tarmdysfunktion, da svær LARS findes hos > 40%. Væsentlige risikofaktorer er strålebehandling, lav tumorhøjde og anamnese med aflastende stomi (grad B)

12. Screening for tarmdysfunktion bør udføres ved hjælp af den validerede LARS-score (grad B)

13. Det anbefales, at alle patienter behandlet for rektumcancer med efterfølgende svær LARS tilbydes behandling; enten lokalt eller ved henvisning til en specialiseret enhed (grad D)

Strategier

• Udelukkelse af underliggende organiske årsager, der kan forklare patientens symptomer efter operationen bør foretages før behandling (grad D)

• Objektive test er ikke nødvendige for at diagnosticere LARS (grad C)

• Indtag af fibre kan muligvis reducere antallet af hyppige, fragmenterede afføringer (clustering) og forbedre afføringens konsistens, forudsat at fibre indtages i relevante doser (grad D)

• Bækkenbundsrehabilitering, herunder muskeltræning, biofeedback og træning med rektalballon, kan forbedre funktionaliteten af lukkemuskulaturen (grad B)

• Patienter med en svær grad af tarmdysfunktion kan muligvis have gavn af transanal irrigation (grad B)

• Patienter med behandlingsrefraktær tarmdysfunktion kan muligvis have gavn af sakral nervestimulation (grad B)

• Perkutan tibial nervestimulation kan reducere LARS-symptomer hos selekterede patienter (grad B)

• Stomianlæggelse bør forbeholdes patienter med refraktær LARS som en sidste behandlingsmulighed (grad D).

Anbefalinger

14. Patienter med permanent stomi kan tilbydes screening for påvirkning af livskvalitet (grad C)

Strategier

• Det anbefales, at patienter har livslang åben kontakt til stomi-sygeplejerske (grad D)

• Stomi-irrigation kan hjælpe patienter til øget kontrol over output, luftafgang og lugt (grad C)

• Det anbefales, at peristomal dermatitis behandles af en stomisygeplejerske (grad D)

• Ildelugtende flatulens kan behandles med forstærkning af filtre eller kostvejledning (grad D) eller ved brug af lavendelolie i stomiposen (grad C)

• Parastomale hernier/buler kan behandles konservativt med stomibrokbælte (grad D)

• Det anbefales, at patienter med vedvarende symptomer fra parastomale hernier/buler kan henvises til et specialiseret kirurgisk center med henblik på vurdering (grad D)

• Simpel prolaps kan håndteres konservativt af en stomisygeplejerske (grad D)

• Stenose kan behandles konservativt med kostændringer (grad D). Hos kolostomipatienter med stenose kan skylning i stomien være nyttige (grad D). Hvis dette ikke har tilstrækkelig effekt, kan patienten henvises til vurdering ved en specialiseret kirurgisk enhed (grad D)

Anbefalinger

15. Patienter bør rutinemæssigt screenes for urinvejsdysfunktion, da 10-98% har symptomer, som kan påvirke livskvaliteten (grad B)

16. Det anbefales, at patienter med vedvarende symptomer > 3-6 måneder efter initial basal behandling tilbydes henvisning til behandling på specialiserede enheder (grad D).

Strategier

• Registrering af væskeindtag, tømningsfrekvens og urinvolumen med et tredages væske-vandladnings-skema hos patienter med urinvejsdysfunktion anbefales (grad D).

• Standardbehandling af urinvejsdysfunktion er konservativ, herunder livsstilsinterventioner såsom væskerestriktioner, ophør af indtag af blæreirritanter såsom koffein og alkohol, samt rygestop (grad D).

• Det anbefales, at behandle postmenopausale kvinder med symptomer på overaktiv blære og vaginal slimhindeatrofi med vaginale østrogener (grad D).

• Træning af bækkenbundsmuskulaturen med eller uden biofeedback afhjælper stressinkontinens (grad A).

• Rækkefølgen i brugen af alfablokkere og antimuskarine medikamenter/mirabegron (beta-agonist) bør tilrettelægges efter det mest generende symptom (grad D).

Anbefalinger

17. Patienter bør rutinemæssigt screenes for seksuel dysfunktion, da det påvirker op mod 93% af mænd 88% af kvinder (grad B).

18. Vurdering af den seksuelle funktion kræver fokuseret vurdering, der er mere specifik end vurdering af livskvalitet (grad D). Man bør være opmærksom på, at strålebehandling, stomi og tarmdysfunktion er forbundet med en højere risiko for seksuel dysfunktion.

19. Det anbefales, at patienter med vedvarende symptomer tilbydes henvisning til behandling i specialiserede enheder (grad D).

Strategier

• Kønshormoner bør måles hos patienter med relevante symptomer, og substitutionsbehandling bør overvejes om nødvendigt (grad B).

• Data tyder på, at tidligt påbegyndt penil rehabilitering giver bedre funktionelle resultater (grad D).

• Mænd med erektil dysfunktion skal tilbydes behandling med orale fosfodiesterase-5-hæmmere (grad A).

• Hos kvinder med seksuel dysfunktion har psykoedukative interventioner vist lovende resultater (grad B).

• Behandling med hormonsubstitution ± vaginale østrogener af kvinder med behandlingsinduceret menopause og superficiel dyspareuni anbefales (grad D).

• Introital eller vaginal fibrose og/eller dyb dyspareuni bør behandles med vaginal dilatation (grad B).

Anbefalinger

20. Det anbefales, at patienter med vedvarende smerter udredes med henblik på fastlæggelse af årsag (grad D).

21. Det anbefales, at patienter behandlet med oxaliplatin screenes for CIPN (grad D).

Strategier

• Behandling med duloxetin reducerer smerter ved smertefuld CIPN (grad A).

• Medicin, der anbefales til behandling af neuropatisk smerte, kan være effektiv til behandling af smertefuld CIPN (grad D).

• MR bør være den foretrukne billeddiagnostiske modalitet til påvisning af insufficiensfrakturer i bækkenet (grad B).

• Overvej behandling med calcium og D-vitamin ved planlagt strålebehandling (grad D).

Anbefalinger

22. Patienter bør tilbydes rutinemæssig screening for træthed, da det er almindeligt forekommende, og af patienterne selv opfattes som det sværeste symptom (grad B).

Strategier

• Relevant udredning af differentialdiagnoser til træthed anbefales (grad D).

• Fysisk aktivitet kan forbedre træthed, men der mangler evidens (grad B).

• Et højere indtag af grøntsager kan muligvis mindske træthed (grad C).