Den uventet maligne polyp

1: Ved sikkert fravær af både histopatologiske risikofaktorer og behov for billeddiagnostisk opfølgning frarådes primær billeddiagnostik. (B)

2. Den histologiske undertype skal angives og indgå i overvejelsen om completion resektion. Mismatch repair status skal tilsvarende angives og indgå, da den kan påvirke prognosen ved visse undertyper. (B)

3. Mål for den invasive tumors dybdevækst skal, hvis muligt, angives som hhv. Haggitt eller Kikuchi level, eller ved måling af tumors dybdevækst i µm, men er ikke i sig selv en risikofaktor for lymfeknudemetastaser, hvis andre risikofaktorer kan udelukkes. (B)

4. Lymfekarinvasion og veneinvasion er selvstændige risikofaktorer for lymfeknudemetastaser og skal vurderes, evt. med anvendelse af special-/immunfarvning, m.h.p. mere sikkert at kunne skelne mellem lymfekarinvasion og veneinvasion. Disse risikofaktorer skal indgå i overvejelsen om completion resektion. (B)

5. Lav differentieringsgrad er en selvstændig risikofaktor for lymfeknudemetastaser og skal derfor vurderes. Lav differentieringsgrad skal indgå i overvejelsen om tilbud om completion resektion, men sammenholdes med Mismatch repair status. (B)

6. Tumor budding Bd2/Bd3 er en selvstændig risikofaktor for lymfeknudemetastaser og skal indgå i overvejelsen om completion resektion. (B)

7. Perineural invasion er en sjælden, men selvstændig risikofaktor, som skal vurderes og bør indgå i overvejelsen om completion resektion. (B)

8. Afstand til resektionsfladen på ≤ 1 mm er en risikofaktor for lokal residualsygdom og skal registreres og indgå i overvejelsen om completion resektion. (B)

9. Hvis afstanden til resektionsfladen er ≤ 1 mm og > 0 mm, eller hvis resektionsranden ikke kan vurderes på grund af piecemeal-resektion, bør sagen drøftes på MDT. MDT kan beslutte at anse resektionen som radikal, hvis en erfaren endoskopør vurderer proceduren som makroradikal, dvs. der er frit løft ved endoskopisk mucosaresektion og intet synligt patologisk væv efterladt ved resektionen. (D)

10. Afstand til sideresektionsrand ≤ 1 mm skal registreres og føre til overvejelse af fornyet lokalresektion m.h.p. at udelukke restsygdom i tarmvæggen. Ved manglende fri sideresektionsrand kan fornyet lokalresektion tilbydes. (B)

11. Det anbefales, at to speciallæger i patologi med særlig erfaring i tarmpatologi selvstændigt vurderer, om der er tale om invasivt karcinom, og i givet fald om ovenstående risikofaktorer er til stede. (B)

12. Efter lokalresektion af en pT1 cancer i COLON med fri resektionsflade og -rand er risikoen for tilbagefald og cancerrelateret død meget lille, såfremt der ved fyldestgørende undersøgelse af præparatet ikke er påvist de nævnte histopatologiske risikofaktorer. Patienten bør som udgangspunkt tilbydes opfølgning. (B)

13. Efter lokalresektion af en pT1 cancer i COLON med fri resektionsflade og -rand og en eller flere af de nævnte histopatologiske risikofaktorer varierer risikoen for tilbagefald med antal og type af histopatologiske risikofaktorer. Baseret på en drøftelse ved MDT og en individuel vurdering bør patienten foreholdes de to behandlingsmuligheder - opfølgning hhv. completion tarmresektion. (B) (se afsnittet ”Samlet risikostratificering).”

14. Efter lokalresektion af en pT1 cancer i RECTUM med fri resektionsrand er risikoen for tilbagefald og cancerrelateret død under 10%, såfremt der ikke ved fyldestgørende undersøgelse af præparatet er påvist de nævnte histopatologiske risikofaktorer. Baseret på en drøftelse ved MDT og en individuel vurdering bør patienten foreholdes de to behandlingsmuligheder - opfølgning hhv. completion tarmresektion. (B)

15. Efter lokalresektion af en pT1 cancer i RECTUM med fri resektionsrand og en eller flere af de nævnte histopatologiske risikofaktorer er risikoen for tilbagefald høj (op mod 30%) og mortaliteten ved recidiv 40-50%. Baseret på en drøftelse ved MDT og en individuel vurdering bør patienten som udgangspunkt tilbydes completion tarmresektion. (B)

16. Hvis der ikke er fri resektionsrand efter lokalresektion af en pT1 cancer, og der ikke er andre forhold, der indicerer tarmresektion, bør muligheder for yderligere lokalresektion eller anden behandling overvejes i samråd med et ekspertcenter. (B)

17. Det anbefales at benytte risikostratificeringsskemaet ved den multidisciplinære konference og ved rådgivning af den enkelte patient om behandlingsmulighederne. (D)

18. Såfremt en eller flere af de histopatologiske risikofaktorer ikke kan vurderes, anbefales det at rådføre sig med et center med særlig ekspertise og mulighed for evt. præparatrevision inden rådgivning og beslutningstagning. (D)

19. Patienter med påvist malign kolorektal polyp skal drøftes ved en multidisciplinær konference mhp. afklaring af behandlingsmulighederne. (MS)

20. Behandlingsmulighederne skal forelægges patienten ved en samtale med speciallæge mhp. fælles beslutningstagning på et oplyst grundlag. (MS)

21. Fælles beslutningstagning i en formaliseret ramme anbefales. (D)

22. I dialogen med patienten bør der ud over den almindelige vurdering af patientens almentilstand og egnethed til kirurgisk behandling indgå en drøftelse af følgende punkter for de foreliggende behandlingsmuligheder (MS):

a. Risiko for efterladt kræftvæv (in situ og i lymfeknuder)
b. Risiko for tilbagefald (recurrence)
c. Overlevelse (OS, DFS)
d. Postoperativ morbiditet og mortalitet
e. Muligheder og risiko ved salvage kirurgi
f. Forløb og livskvalitet
g. Patientens egne ønsker og præferencer

23. Efter endoskopisk behandling af polypcancer i COLON: 

a. Hos patienter med endoskopisk fjernet low-risk T1 (grøn risikokategori) anbefales koloskopi efter ét år og tre år og derefter hvert 5. år indtil patienten bliver 75 år (B)
b. Hos patienter med risikofaktorer anbefales endoskopisk kontrol hver 6. måned i 2 år, derefter årligt i 6 år, og supplerende billeddiagnostik ved mistanke om recidiv (B)
c. Markering af polypstedet hurtigst muligt efter polypektomien anbefales m.h.p. sikker endoskopisk overvågning (D)

24. Efter endoskopisk behandling af polypcancer i RECTUM:

a. Hos patienter uden histopatologiske risikofaktorer anbefales endoskopisk kontrol hver 6. måned i 2 år, derefter årligt i 6 år, og supplerende billeddiagnostik ved mistanke om recidiv (B)
b. Ved fravalg af completion resektion hos en patient med histopatologiske risikofaktorer anbefales at supplere med årlig MRI samt torakoabdominal CT efter 1, 3 og 5 år – efter individuel vurdering af behandlingsmulighederne i tilfælde af recidiv samt fælles beslutningstagning med patienten (B)