Der skelnes mellem høje og midt/lave rektale tumorer, når der skal træffes valg om neoadjuverende behandling.

Såfremt den peritoneale omslagsfold afviger væsentligt fra 10 cm fra anokutane overgang, kan man anvende den peritoneale omslagsfold som grænse mellem høj og midt-/lav rektal cancer.

1. Tumorer ≤ 10 cm fra anokutane overgang eller under peritoneale omslagsfold bør tilbydes neoadjuverende behandling (A) ved:

• MR-påvist ekstramural veneinvasion (mrEMVI+)

• Afstand til mesorektale fascie (MRF) ≤ 1 mm fra tumor, MR-påvist tumor deposit (mrTD) eller uregelmæssigt afgrænset lymfeknude

• MRF bør ikke anses som involveret ved kontakt med glatkontureret lymfeknude, dvs. med en tilsyneladende intakt kapsel

• Lymfeknuder på laterale bækkenvæg ≥ 8 mm i korteste diameter

• T3 tumorer med nedvækst > 5 mm (c-d) og T4

2. Tumorer > 10 cm fra anokutane overgang eller over den peritoneale omslagsfold (B):

• Ved risiko for ikke at opnå radikalitet bør der tilbydes downstaging behandling

• Resektable tumorer med mrEMVI+ kan tilbydes neoadjuverende behandling

Valg af præoperativ behandlingsmodalitet:

3. For tumorer ≤ 10 cm fra anokutane overgang eller under peritoneale omslagsfold (A)

• cT3 tumorer > 5 mm nedvækst uden øvrige risikofaktorer anbefales SCRT

• cT4 og/eller laterale lymfeknuder og/eller ≤ 1 mm til MRF anbefales CRT• TNT-strategi kan tilbydes til udvalgte patienter

• Tumorer med mrEMVI+:

• • Patienter i performance status (PS) 0-1 anbefales TNT-strategi
  • PS 2 eller ikke egnet til TNT anbefales CRT eller SCRT

4. For tumorer > 10 cm fra anokutane overgang eller over den peritoneale omslagsfold (B)

• mrEMVI+ tumorer kan tilbydes TNT efter en samlet vurdering af tumor- og patientkarakteristika

• Tvivlsomt resektable tumorer kan tilbydes downsizing onkologisk behandling

• Resektable tumorer som er mrEMVI- kan gå direkte til operation

5. Valg af behandling til patienter med dMMR:

Patienter med dMMR rektumcancer kan behandles med neoadjuverende immunterapi fremfor (kemo)strålebehandling. Behandlingen bør indtil yderligere data foreligger foregå i protokolleret regi.

6. R1 resektion:

• Der bør ikke foretages postoperativ strålebehandling eller re-operation efter R1 resektion (B)

• Adjuverende kemoterapi efter R1 resektion kan overvejes på individuel basis (D)

7. Alle patienter der har modtaget onkologisk behandling, re-stages med CT af thorax og abdomen og MR af nedre abdomen efter samme protokol som ved primære staging (C)

MR responsevaluering har følgende formål (D):

• At adskille et betydende respons fra begrænset respons efter neoadjuverende terapi

• At beskrive et tumorrespons ud fra skrumpningsgrad, relativ fordeling af fibrose og synligt tumorsignal på T2W, som kan suppleres af DWI/ADC

• At beskrive behandlingseffekt på tumorhøjde, relation til MRF og naboorganer samt status på øvrige risikofaktorer som angivet i primærbeskrivelsen (mrEMVI/mrTD/mrLBLK)

10. Sekundær organbevarende strategi

• Patienter der efter onkologisk behandling har radiologisk respons, kan tilbydes en sigmoideoskopi mhp. mulighed for organbevarende strategi (B)

• Såfremt der også ved skopi findes komplet respons, kan patienten tilbydes en organbevarende strategi i henhold til nedenstående skema (B)

11. Primær organbevarende strategi (C)

• Hos patienter med lokaliseret lav rektum cancer (T1-3, M0) og hvor der planlægges operation, bør det på MDT vurderes, om patienten er kandidat til organbevarende strategi

Patienter der tilbydes organbevarende strategi og som overgår til observation efter primær onkologisk behandling, bør følges tæt (se skema i det uddybende afsnit)

12. Organbevarende behandling bør foregå i nationalt prospektivt registreringsregi.

13. Behandling ved genvækst efter tidligere komplet respons på onkologisk behandling:

• Ved genvækst betragtes rektum resektion som standard (C)

• Man kan overveje lokal excision i særlige tilfælde i protokolleret regi