Udredning og behandling af Cholangiocarcinom

1. Patienter med Primær Skleroserende Cholangitis, Fibropolycystisk leversygdom (Caroli´s sygdom/syndrom, kongenit hepatisk fibrose) og Koledokuscyster bør observeres i et kontrolforløb efter individuel vurdering (C)

2. Patienter med galdeblærepolypper bør følges efter med billeddiagnostik i henhold til standardiserede overvågningsprogrammer (C)

3. Til histologisk klassifikation anvendes WHO 5. udgave (C)

4. Der stadieinddeles udfra TNM8 (C)

5. Til galdevejscytologi anbefales at bruge nomenklaturen fra The Papanicolau Society of Cytopathology (C)

6. Udskæring og mikroskopi anbefales standardiseret som angivet ud fra ICCRs dataset (C)

7. Immunhistokemiske paneler anbefales anvendt ved benign versus malign differentialdiagnose i galdevejslæsioner (se tabel 3) (C)

8. Bismuth-Corlette klassifikationen af tumorudbredning i selve galdevejene er fortsat det vigtigste stagingredskab til vurdering af resektabilitet (C)

9. IgG4 kolangiopati bør så vidt muligt udelukkes hos patienter mistænkt for CC (B)

10. Et betydelig forhøjet serum CA 19-9 kan være et supplement til andre diagnostiske undersøgelser i tilfælde, hvor der ikke er tale om galdevejsobstruktion eller hvor denne er fuldstændig aflastet (B)

11. På baggrund af den foreliggende viden kan serum CA-19-9 ikke anbefales som diagnostisk markør (D)

12. Stigende CA-19-9 efter operation må rejse mistanke om recidiv (D)

13. Patienter med mistænkt CC skal have foretaget:

• 2-faset CT (arterie- + venefase) af thorax og abdomen (B)
• Der suppleres med kombineret MR og MRCP ved hilært CC (B)

14. Invasiv kolangiografi udføres med henblik på histologisk diagnose, tumorudbredning og/eller aflastning af galdevejene (B)

15. Kolangioskopi kan anvendes som supplement til ovenstående (C)

16. Staging foretages primært ved billeddiagnostik og suppleres med FDG PET/CT, hvis tumor vurderes resektabel (B)

17. Laparoskopi foretages i udvalgte tilfælde (C)

18. Biopsier skal kun foretages efter resektabilitetsvurdering på MDT- konference (B)

19. Screening af PSC-patienter skal udføres mhp. tidlig diagnostik af CC, så patienten kan tilbydes potentiel kurativ behandling i form af resektion, ablation, stereotaksi eller levertransplantation (C)

20. For perihilær CC er Bismuth klassifikationen en guide for den kirurgi der skal udføres. Målet er R-0 resektion (B)

• For type I: En block resektion af de ekstrahepatiske galdeveje og galdeblære, regional lymfadenektomi og Roux-en-Y hepaticojejunostomi. Type II, III og IV: som type I plus udvidet højre eller venstresidig /udvidet venstresidig hepatektomi inklusive segment I (B)

• Intrahepatisk CC behandles med leverresektion (B)

• Distal CC behandles med pancreato-duodenectomy (B)

21. Ved lokal avanceret tumor anbefales downstaging/neoadjuvant kemoterapi i 2-3 måneder, med efterfølgende resektabilitetsvurdering på MDT-konference. Hvis den mistænkte tumor er potentielt resektabel efter neoadjuvant kemoterapi, og forsøg på biopsi kan ødelægge mulighederne for senere kurativ kirurgi, kan behandlingen undtagelsesvis gives uden histologisk verifikation (C)

22. Biopsitagning mhp. den maligne diagnose må hos potentielt resektable/transplantable patienter kun for foregå endoluminalt via ERC/SPY eller PTC/SPY. Transperitoneal biopsi skal undgås pga. stor tumor-seeding risiko (C)

23. Levertransplantation for intrahepatisk kolangiocarcinom og galdeblærecancer er kontraindiceret (C)

24. Levertransplantation forudgået af neoadjuverende kemo-stråleterapi skal overvejes til patienter med tidlige stadier af ikke resektabel perihilært kolangiocarcinom (B)

25. Levertransplantation forudgået af neoadjuverende kemo-stråleterapi skal overvejes til alle PSC-patienter med tidlige stadier af perihilært kolangiocarcinom (B)

26. Patienter med galdeblærecancer til og med T1a, behandles med simpel kolecystektomi (B)

27. Patienter med T1b og T2, skal behandles med udvidet kolecystektomi (resektion af galdeblæreleje, samt rømning af lymfeknuder i ligamentum hepato-duodenale) (B)

28. Patienter med lokalavanceret GBC, T3 og 4, kan i yderst selekterede tilfælde tilbydes kirurgisk behandling forudgået af onkologisk neoadjuvant/downsizing behandling (B)

29. Der er ikke holdepunkter for rutinemæssig aflastning af galdeveje under resektabilitetsvurdering og forud for operation. I tilfælde af malnutrition, kolangitis, eller forud for store leverresektioner, bør obstruerede galdeveje dog være sufficient aflastede, om nødvendigt med PTC (B)

30. Plastik-stentning anbefales så længe diagnose og/eller resektabilitet er uafklaret (B)

31. Kirurgisk bypass skal overvejes hos patienter med forventet lang overlevelse, hvis stentning gentagne gange har fejlet (B)

32. Endoskopisk drænage skal udføres på højvolumen-centre med erfarne endoskopører og multidisciplinære teams (C)

33. PTC anbefales frem for ERC ved Bismuth > II tumorer (B)

34. Ved SEMS-stentning af ikke-resektabelt hilært CC anvendes udelukkende uncovered stents (C).

35. Den hepatobiliære anatomi bør kortlægges med MR førend forsøg på aflastning (B)

36. Det skal tilstræbes at drænere >50% af levervolumen (B)

37. Alle kontrastfremstillede galdeveje oven for tumor skal dræneres i samme procedure (B)

38. Bilateral drænage med SEMS kan udføres med side-by-side eller stent-i-stent metoder (B)

39. Antibiotika skal opstartes ved forventet eller erkendt inkomplet drænage (B)

40. SEMS anbefales hos patienter med forventet restlevetid > 3-4 måneder eller ved inficerede galdeveje, uanset rute (ERC/PTC) (B)

41. Hvis en initialt anlagt plastikstent bliver tilstoppet i en ikke-resektabel patient, bør stenten udskiftes med en SEMS, hvis den forventede overlevelse er > 3-4 måneder (B)

42. EUS-BD er en eksperimentel alternativ teknik, når ERC eller PTC mislykkes eller ikke er mulig (C)

43. Obstruerede galdeveje hos ikteriske patienter skal være aflastede før kemoterapi (C)

44. Adjuverende behandling med capecitabin i 6 mdr. anbefales til alle patienter i god almentilstand, fraset patienter som er radikalt (R0) opereret for galdeblærecancer stadium pT1a pN0 M0, som alene anbefales observation (B)

45. Gemcitabin, cisplatin og durvalumab§ eller pembrolizumab+ anbefales som førstelinje-behandling af patienter i god almentilstand (PS 0-1) (A)
§Godkendt af EMA og Medicinrådet.
+Godkendt af EMA, ikke vurderet af Medicinrådet.

46. Gemcitabin og cisplatin anbefales som førstelinje-behandling af patienter i god almentilstand (PS 0-1), hvis immunterapi ikke er mulig (A)

47. Patienter i god almentilstand (PS 0-1) med intrahepatisk cholangiocarcinom bør, hvis teknisk muligt, have fortaget tumor-genprofilering mhp. mulighed for biologisk målrettet behandling i anden linje. Testen bør inkludere undersøgelse for FGFR-fusioner og MSI/dMMR (B)

48. Patienter i god almentilstand med svigt af førstelinje-behandling bør tilbydes pemigatinib§ eller futibatinib+, hvis tumor udtrykker en aktiverende FGFR-fusion (B)
§Godkendt af EMA og Medicinrådet.
+Godkendt af EMA, ikke vurderet af Medicinrådet.

49. Patienter i god almentilstand med svigt af førstelinje-behandling kan behandles med ivosidenib*, hvis tumor udtrykker en patogen IDH1-mutation og stoffet er tilgængeligt (B)
*Godkendt af EMA, under vurdering af Medicinrådet (per 17. september 2024).

50. Patienter med svigt af førstelinje-behandling uden checkpoint inhibitor bør behandles med en PD-1/PD-L1-inhibitor+, hvis tumor udtrykker MSI-high/dMMR eller patienten har nedarvet defekt i MMR (Lynch syndrom) og behandlingen er tilgængelig (B)
+Godkendt af EMA, ikke vurderet af Medicinrådet.

51. Andre molekylært målrettede behandlinger kan overvejes efter svigt af førstelinje-behandling, hvis tumor udtrykker specifikke genetiske ændringer og behandlingen er tilgængelig (B/C)

52. Ved fravær af mulighed for målrettet behandling kan behandling med FOLFOX/CAPOX overvejes hos patienter i PS 0-1, som tidligere har modtaget gemcitabin-baseret kemoterapi (A)

53. Operable patienter med lokalt avanceret sygdom som har modtaget systemisk terapi med mulighed for downstaging skal evalueres ved MDT mhp. operation, hvis tumor ikke progredierer under forbehandlingen (C)

54. Stereotaktisk strålebehandling kan anvendes til patienter som er inoperable eller har teknisk ikke-resektable solitære tumorer på op til 5 cm i største diameter, forudsat mere end 1 cm’s afstand til duodenum, ventrikel eller tarm (C)

55. Stereotaktisk strålebehandling bør efterfølges af systemisk behandling, såfremt patienten er egnet til dette (C)

56. Behandling med stråle-kemoterapi, ablation, TACE, brachyterapi, Y-90 radioterapi (SIRT) og partikelterapi anbefales kun i kliniske forsøg

57. Pallierende strålebehandling bør overvejes ved symptomgivende metastaser (smerter og blødning) (B)

58. Hos selekterede patienter med recidiv af tidligere lokalbehandlet CC kan fornyet lokalbehandling forsøges (C)