Aggressive B-Celle Lymfomer

1. Udredning skal foretages ved hjælp af morfologi, immunhistokemi, FISH og genetisk undersøgelse af tumor materiale (A)

2. Diagnosen bør fortrinsvis stilles på lymfeknude extirperet in toto for at sikre adækvat prøve materiale og for at kunne vurdere morfologien optimalt (D). Ved knoglemarvsinvolvering kan diagnosen stilles på knoglemarvsaspirat inkl. biopsi. Hermed kan risikoen for komplikationer ved f.eks. organbiopsier reduceres

3. Nålebiopsier (bør være grovnål) reserveres til patienter med vanskelig tilgængelig sygdom, f.eks. retro-peritoneale tumorer (D). ved livstruende tilstand finnålsaspirat med cytologi flowcytometri og FISH kan overvejes

4. Aggressive B-celle lymfomer diagnosticeres efter WHO-HAEM5 klassifikationen (A)

5. Fuldstændig stadieinddeling skal ske iht. Ann Arbor klassifikationen med tilføjelse af bulky sygdom, hvis påvist (Bilag 1) (A)

6. Risikofaktorer ved behandlingsvalg: forhøjet LDH, Ann Arbor stadium III-IV, WHO PS 2-4, bulk, eller CNS-sygdom (C). Bulky tumor defineres som: Enhver masse > 7 cm i længste diameter

7. Lav-risiko patienter ved behandlingsvalg defineres som patienter uden kendte risikofaktorer. Dvs. patienter med alle følgende karakteristika: WHO PS ≤1, Ann Arbor stadium I/II(E), normal LDH, -Tumor < 7 cm (ikke bulk), ikke CNS-sygdom

8. Individuel prognose kan vurderes ved BL-IPI. Med følgende risikofaktorer: Alder >40, WHO PS >2, LDH > 3 x normal, CNS-sygdom

9. For behandling af HGBL-MYC og BCL2/BCL6 translokation henvises til DLG’s rekommandation for DLBCL, der har et afsnit om HGBL

10. HGBL-11q og HGBL-NOS behandles som BL (D)

11. Udredning anbefales at indeholde følgende:

Sygehistorie inkl. evaluering af B-symptomer, CNS-symptomer, WHO-performance

Knoglemarvsundersøgelse med materiale til morfologi, immunhistokemi, flowcytometri og cytogenetik

Blodprøver: Hæmatologiske værdier, væsketal inkl. tumorlysetal, levertal og laktat dehydrogenase (LDH), urat, immunglobuliner, screening for human immunodeficiens virus (HIV), hepatitis B og C samt PCR for EBV-DNA

PET-CT- scanning anbefales før behandlingsstart (D)

Lummbalpunktur med cytologi og flowcytometri mhp. CNS-involvering. MR-scanning af neuroakse ved mistanke om CNS-sygdom, eller ved valg af ikke CNS-penetrerende behandling (DA-EPOCH-R)

EKG, evt. MUGA/ekkokardiografi ved mistanke om betydende hjertesygdom (før kardiotoksisk kemoterapi). Bør ligeledes overvejes til alle > 65 år, der modtager kardiotoksisk kemoterapi

Yngre mænd skal tilbydes sæddeponering hvis muligt

Ovarieudtagning anbefales ikke. Fertilitetsbevarende behandling af yngre kvinder anbefales at følge afdelingernes lokale praksis

12. Behandling af BL bør starte hurtigst muligt efter at diagnosen er stillet (MS)

13. Der er høj risiko for tumorlyse syndrom, og patienten skal være velhydreret før behandlingsstart. Allopurinol eller alternativt rasburikase er obligatorisk (MS)

14. BL uden CNS-involvering behandles med et af følgende regimer afhængig af alder og risiko: DA-EPOCH-R x 3-6 med 8 serier IT beh. (4x MTX og 4x Cytosar), R-CODOX-M/R-IVAC, R-BFM eller R-BFM reduceret dosis (B)

15. BL med CNS-involvering behandles med R-CODOX-M/R-IVAC eller R-BFM (B)

16. Ved behandling med R-BFM og opnået CR efter 2. behandlingsserie kan dosisreduktion i efterfølgende serier overvejes (B)

17. Lav-risiko BL hos yngre patienter (18-40 år) behandles med:

a. R-CODOX-M 3 serier (Bilag 3) (B)
b. R-BFM (ABCA). Hvis der ikke opnås CR efter 2. serie skal behandlingen intensiveres til (ABCABC). (Bilag 4) (B)

18. Lav risiko BL hos patienter fra 41-55 år behandles med:

a. R-CODOX-M 3 serier (Bilag 3) (B)
b. R-BFM (ABAB). Hvis der ikke opnås CR efter 2. serie skal behandlingen intensiveres til (ABCABC) ved opnået CR efter 2. serie kan dosis reduktion overvejes. (Bilag 5) (B)
c. DA-EPOCH-R x 3-6 + IT MTX x 4 og IT-Cytosar x 4 (3-6- PET- Adoptet serier) Bilag 6 (1a)

19. Lav risiko BL hos patienter fra >-55 år behandles med:

a. R-BFM i reduceret dosis (ABAB) Hvis der ikke opnås CR efter 2. serie skal behandlingen intensiveres til (ABCABC) (Bilag 5) (B)
b. DA-EPOCH-R x 3-6 + IT MTX x 4 og IT-Cytosar x 4 (3-6- PET-Adopted serier) Bilag 6 (1a)

20. Høj-risiko BL hos patienter fra 18-40 år uden CNS-sygdom behandles med:

a. R-CODOX-M/R-IVAC (2x2) (Bilag 3) (B)
b. R-BFM (ABCABC) (Bilag 5) (B)

21. Høj-risiko BL hos patienter 41-55 år uden CNS- sygdom behandles med:

a. R-CODOX-M/R-IVAC (2x2) (Bilag 3) (B)
b. R-BFM (ABCABC) ved opnået CR efter 2. serie kan dosis reduktion overvejes (Bilag 5) (B)
c. DA-EPOCH-R x 6 + IT MTX x 4 og IT-Cytosar x 4 (Bilag 6) (1a)

22. Høj-risiko BL hos patienter >55 år uden CNS- sygdom behandles med:

a. R-BFM reduceret dosis (ABABAB) (Bilag 5) (B)
b. DA-EPOCH-R x 6 + IT MTX x 4 og IT-Cytosar x 4 (Bilag 6) (1a)

23. Høj-risiko BL hos patienter fra 18-40 år med CNS-sygdom behandles med:

a. R-CODOX-M/R-IVAC (2x2) (Bilag 3) (B)
b. R-BFM (ABCABC) (Bilag 5) (B)

24. Høj-risiko BL hos patienter 41-55 år med CNS-sygdom behandles med:

a. R-CODOX-M/R-IVAC (2x2) (Bilag 3) (B)
b. R-BFM (ABCABC) (Bilag 5) (B)

25. Høj risiko BL hos ældre patienter (>55 år) med CNS-sygdom behandles med:

a. R-BFM i reduceret dosis (ABAB). Det bør overvejes at give HD-MTX i Standard R-BFM dosis

26. Ved intensive regimer bør der tilstræbes kortest mulig tid imellem behandlingsserier. Næste serie kan almindeligvis startes ved begyndende hæmatologisk regeneration (dvs. neutrofile > 1 mia/l, og TRC > 75) Dette er gældende for R-CODOX-M/R-IVAC og R-BFM. Dette gælder ikke, hvis DA-EPOCH-R anvendes. Denne behandling gives i 3 ugers serier (B)

27. HIV-positive patienter i HAART-behandling tåler almindeligvis standard Burkitt behandling (D). Hvis CD4 tallet er under 50 celler/UL, bør behandling med Rituximab kun gives i 1 eller 2 serie pga risiko for livstruende infektioner, hvorefter der udelukkende gives kemoterapi (D)

28. Ældre svækkede patienter, der ikke vurderes til at kunne tåle DA-EPOCH-R eller R-BFM i reduceret dosis, kan forsøges behandlet med R-CHOP og evt. MTX (It eller systemisk) (D)

29. Interim evaluering. Anbefalet modalitet er PET-CT-scanning. Udføres ved R-BFM, R-CODOX-M og R-CODOX-M/R-IVAC efter 2 serie. Ved DA-EPOCH-R efter 3. serie. Evt. Knoglemarvsbiopsi hvis primært KM sygdom (D)

30. Hvis CR eller god PR ikke opnås midtvejs planlægges stamcellehøst i forbindelse med en af de resterende behandlingsserier (D)

Alder - Risiko - CNS.-involvering

18-40 år

Lav Risiko:

R-BFM (ABCA)
(intensivering til ABCABC, hvis ikke CR efter 2. Serie)
eller
R-CODOX-M (x3)

Høj Risiko:

R-BFM (ABCABC)
eller
R-CODOX-M/R-IVAC (2x2)

CNS.-involvering:

R-BFM (ABCABC)
eller
R-CODOX-M/R-IVAC (2x2)

41-55 år

Lav Risiko:

R-BFM (ABCA)
(intensivering til ABCABC, hvis ikke CR efter 2. Serie)
eller
R-CODOX-M (x3)
eller
DA
EPOCH R x 3 6 + IT* x 8 (3 6 PET Adoptedserier)

Høj Risiko:

R-BFM (ABCABC)
eller
R-CODOX M/R IVAC (2x2)
eller
DA-EPOCH-R x 6 + IT* x 8

CNS.-involvering:

R-BFM (ABCABC)
eller
R-CODOX-M/R-IVAC (2x2)

56+ år

Lav Risiko:

R-BFM reduceret dosis (ABAB) intensivering til ABABAB. hvis der ikke er CR efter 2. Serie.
eller
DA-EPOCH-R + IT*x8 (3-6- PET-Adoptet serier)

Høj Risiko:

R-BFM reduceret dosis (ABABAB)
eller
DA-EPOCH R x 6 + IT*x 8

CNS.-involvering:

R-BFM reduceret dosis
(ABABAB), overvej dosisøgning af MTX

* IT= 4 serier Inj Cytarabin 70 mg og 4 serier og Inj. MTX 15 mg. Planlægges efter behandlende læges vurdering i hele behandlingsforløbet. I prrotokollen blev cytarabin og MTX IKKE givet samtidigt.

31. for at opnå behandlingsrespons før konsoliderende ASCT foreslås følgende behandlingsregimer: R-ICE, R-DHAP, RGDP, R-IVAC (hvis ikke fået i 1.linie), R-HD-AraC

32. CNS-profylakse kan gives parallelt

33. Til konditionering ved ASCT bruges BEAM regimet

34. Responsevaluering udføres efter endt kemoterapi ved hjælp af FDG-PET-CT- skanning og knoglemarvs biopsi (undlades, hvis seneste knoglemarvs undersøgelse var uden tegn på lymfom). I tilfælde af CNS-involvering gennemføres tillige slutevaluerende MR-C (D)

35. Ved opnået CR anbefales 2 års kontrol. Rutinescanninger anbefales ikke (B)

36. Hvis billeddiagnostisk CR ikke opnås, anbefales biopsi af restforandring for at afklare, om der er restsygdom (MS)