Førstelinjebehandling af biologisk yngre, der tåler autolog transplantation
10. Patienter med Mantlecellelymfom bør, om muligt, tilbydes behandling i en klinisk protokol (D)
11. Et mindre antal patienter med stadium II-IV sygdom kan præsentere sig med et indolent/ikke progressivt sygdomsbillede. Overvej at observere disse patienter uden behandling initielt (ofte SOX11 negativ, hypermuteret IGHV, lav Ki67, og uden nodal sygdom lav tumorbyrde og lav MIPI score) (C)
12. Stadium I-IIA: Hos de sjældne patienter med begrænset, non-bulky, sammenhængende stadium I-II, kan radioterapi anvendes (B). Strålebehandling med 30-36 Gy på 15-18 fraktioner kan anvendes (B). En kortere behandling med immun-kemoterapi i form af 2-3 serier forud for bestrålingen, kan overvejes (D)
13. Target bør defineres, så det indeholder både klinisk sygdom (GTV) samt mistænkt subklinisk sygdom og nærliggende lymfeknuder samt en generøs margin baseret på den kliniske vurdering. Strålebehandlingen bør planlægges i henhold til International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG) principper for Involved Site Radiotherapy (ISRT) (B)
14. Stadium I-II (BULK): Ved lokaliseret sygdom med stor tumor byrde bør systemisk behandling gives, som ved mere udbredt sygdom (D) Konsoliderende strålebehandling kan overvejes afhængig af tumor lokalisation, respons på PET-CT og mulige bivirkninger (D)
15. Stadium II-IV: Anbefalet behandling til alle behandlingskrævende yngre MCL-patienter er TRIANGLE behandling med den covalente BTK hæmmer Ibrutinib (A) (TRIANGLE regime), Acalabrutinib (D) og Zanubrutinib (D) lagt til induktionsbehandling i R-CHOP delen dag 1-19 med R-CHOP/R-DHAP eller R-DHAX efterfulgt af 2 års vedligehold med Ibrutinib (A) (TRIANGLE regime) eller anden covalent BTKi (D) og 3 års vedligehold med Rituximab hver anden måned (A) ●
TRIANGLE behandling bør tilbydes til MCL-patienter med TP53 mutation og/eller p53 overekspression ved IHC, hvor behandling med standardbehandling, inklusiv ASCT, har en dårlig prognose (A) ●
Overvej autolog transplantation i TRIANGLE regimet til MCL med p53 overekspression og Ki67 >50% (D) ● Brug foreløbig ikke ASCT hos patienter med TP53 mutation (D)
● TRIANGLE regimet til yngre MCL-patienter er ikke blevet vurderet af Medicin Rådet. Forventet dato for vurdering af TRIANGLE behandling i Medicinrådet er den 21. januar 2026. Tilladelse om brug af TRIANGLE behandling kræver godkendelse af Den Regionale Lægemiddelkomité.
● Behandling med Acalabrutinib og Zanubrutinib til MCL-patienter er ikke blevet vurderet af Medicin Rådet. Det anbefales at følge lokal procedure for godkendelse af ny behandling.
● Rituximab vedligehold kan give øget risiko for blandt andet infektioner og hæmatologisk toksicitet og bør anvendes med forsigtighed.
Anbefalede behandlinger, hvis der ikke kan behandles med covalent BTKi
16. Nordisk Mantlecelle II protokol: Alternerende R-MaxiCHOP/R-AraC (3 serier af hver) efterfulgt af højdosiskemoterapi med BEAM og autolog stamcelletransplantation kan tilbydes (A). Vedligeholdelsesbehandling med Rituximab hver anden måned i 3 år efter ASCT anbefales (A)
17. TRIANGLE standard induktionsbehandling: Alternerende R-CHOP/R-DHAP eller R-DHAX (3 serier af hver) efterfulgt af højdosiskemoterapi med BEAM og autolog stamcelletransplantation kan tilbydes (A). Vedligeholdelsesbehandling med Rituximab hver anden måned i 3 år efter ASCT anbefales (A)
Førstelinjebehandling af biologisk ældre patienter med betydelig co-morbiditet, der forhindrer mulighed for induktionsbehandling som i TRIANGLE
18. Stadium I-IIA: Strålebehandling bør overvejes efter samme anbefaling som beskrevet under yngre MCL-patienter (C)
19. Et mindre antal patienter med stadium II-IV sygdom kan præsentere sig med et indolent/ikke progressivt sygdomsbillede. Overvej at observere disse patienter uden behandling initielt (ofte SOX11 negativ, hypermuteret IGHV, lav Ki67, og uden nodal sygdom lav tumorbyrde og lav MIPI score) (C)
20. Behandlingskrævende MCL-patienter stadium II-IV, som ikke er egnet til autolog transplantations grundet alder eller co-morbiditet anbefales behandlet med immunkemoterapi med R-Bendamustin (A)
21. Behandlingskrævende MCL-patienter med høj risikoprofil (pleomorf/blastoid morfologi, Ki67 over 30% og p53 overekspression > 50%) kan overvejes behandlet med R-Bendamustin-Acalabrutinib (A) i udvalgte tilfælde på individuel vurdering
● Behandling med R-Bendamustin-Acalabrutinib til ældre MCL-patienter forventes behandlet af Medicinrådet den 21. januar 2026. Det anbefales at følge lokal procedure for godkendelse af ny behandling.
22. Behandlingskrævende MCL patienter med lav risikoprofil (uden pleomorf/blastoid, Ki67 < 30% og p53 ekspression < 50% og comorbiditet, der ikke kan tåle kemoterapi med Bendamustin anbefales behandlet med R-covalent BTKi (A) i udvalgte tilfælde på individuel vurdering.
● Behandling med R-covalent BTKi i første linje behandling til MCL-patienter er ikke blevet behandlet af Medicinrådet. Det anbefales at følge lokal procedure for godkendelse af ny behandling.
Anbefalede behandlinger, hvis der ikke kan behandles med covalent BTKi:
23. Tillæg af Ara-C til R-Bendamustin behandling (R-BAC) kan overvejes hos patienter i denne gruppe, hvis patienten er i god PS og ikke har væsentlig co-morbiditet (B)
24. Tillæg af Bortezomib til R-CHP hendling (VR-CAP ) kan overvejes, da det øger både PFS og overlevelse. Toksiciteten er dog øget ved tillæg af Bortezomib, specielt med udvikling af thrombocytopeni (A).
25. Hos svækkede patienter kan pallierende kemoterapi med Chlorambucil evt. i kombination med Rituximab overvejes (C)
26. Antistof monoterapi med Rituximab medfører kun moderat respons og bør kun anvendes i enkelte tilfælde, efter nøje overvejelse (B)
27. Det anbefales at tilbyde MCL-patienter rituximab vedligeholdelse i 2 år (B)
Behandling af tilbagefald
28. Fornyet biopsi er ofte påkrævet mhp. dokumentation og prognosticering af recidiv, behovet må dog afhænge af individuelt skøn (D)
29. Recidiv efter immun-kemoterapi, og patienter, der ikke recidiverer indenfor 2 år efter 1. linje behandling med BTKi hæmmer a.m. TRIANGLE:
Anbefalet behandling er Covalent BTKi behandling (Ibrutinib, Acalabrutinib og Zanubrutinib) (B)
● Acalabrutinib og Zanubrutinib ved tilbagefald af MCL er ikke behandlet af medicinrådet. Acalabrutib ved tilbagefald af MCL vurderes af Medicinrådet den 21. januar 2026. Det anbefales at følge lokal procedure for godkendelse af ny behandling
30. Overvej at bruge Venetoclax i tillæg til Ibrutinib til BTKi naive MCL patienter (A) i udvalgte tilfælde på. Individuel vurdering
● Venetoclax holdig behandling til patienter med MCL-patienter er ikke blevet vurderet af Medicin Rådet. Det anbefales at følge lokal procedure for godkendelse af ny behandling.
Alternative behandlingsmuligheder som kan overvejes, hvis behandling med BTKi ikke er en mulighed
31. Overvej R-BAC efter 1. linje behandling med aggressiv induktionsbehandling med immun-kemoterapi med eller uden højdosis kemoterapi og autolog transplantation eller R-CHOP (D). Overvej at tilbyde R-BAC som bridging til allogen transplantation efter immunkemoterapi og BTKi hæmmer behandling, , hvis CAR-T behandling ikke er mulig (D)
32. R-Bendamustin kan tilbydes efter 1. linje behandling med aggressiv induktionsbehandling med immun-kemoterapi, med eller uden højdosis kemoterapi og autolog transplantation eller R-CHOP (B). Overvej brug af Bendamustin ved højrisiko MCL patienter, da det kan mindske effekten af eventuel senere CAR-T behandling, specielt ved behandling med Bendamustin tæt på CAR-T behandling (> 9 mdr).
33. Ved kontraindikation for BTKi behandling eller 3. linje behandling efter BTKi kan R-Lenalidomid overvejes (C)
34. Overvej at tilbyde platinholdigt regime (R-GEMOX , R-DHAP eller R-DHAX og R-ICE) ved ønske om fortsat potent kemoterapi behandling (C)
Behandling af tilbagefald efter immun-kemoterapi og covalent BTKi behandling
35. Overvej CAR-T behandling med Brexu-cel som behandling i udvalgte tilfælde på individuel vurdering (A)
● CAR-T behandling med Brexu-cel patienter til MCL-patienter forventes vurderet den 21. januar 2026. Tilladelse om brug af CAR_T behandling med Brexu-cel kræver godkendelse af Den Regionale Lægemiddelkomité.
36. MCL patienter med comorbiditet, der skønnes ikke at tåle CAR-T behandling: Non-covalent BTKi Pirtobrutinib kan overvejes i udvalgte tilfælde på individuel vurdering
● Behandling med Pirtobrutinib til MCL-patienter er ikke blevet vurderet af Medicin Rådet. Tilladelse om brug af non-covalent BTKi behandling kræver godkendelse af Den Regionale Lægemiddelkomité.
Alternative behandlingsmuligheder
37. Overvej at tilbyde venetoclax holdig behandling efter immun-kemoterapi og BTKi behandling (B) i udvalgte tilfælde på individuel vurdering
● Venetoclax holdig behandling til patienter med MCL-patienter er ikke blevet vurderet af Medicin Rådet. Det anbefales at følge lokal procedure for godkendelse af ny behandling.
38. Allogen stamcelletransplantation kan tilbydes op til ca. 70- årsalderen som non- myeloablativ transplantation. Allogen transplantation gennemføres som non-myeloablativ allogen HCT og er indiceret ved 2. eller 3. CR/PR (B)
Der henvises til Rekommandationer for knoglemarvstranplantation (www.lymphoma.dk).
Strålebehandling af Mantlecelle lymfom
39. Overvej at tilbyde strålebehandling allerede i forlængelse af 1. linje behandling hvis der ikke er opnået CR vurderet ved PET-CT. Bestråling sker mod FDG optagende restlymfom: 30-36 Gy på 15-18 fraktioner, 5 ugentlige fraktioner (B)
40. I den palliative situation kan strålebehandling anvendes, med doser på 20-30 GY på 4-10 fraktioner. I tilfælde med behandlingsbehov men samtidig forventet kort restlevetid kan 4 Gy på 2 fraktioner vælges (C)
Behandling af recidiv af MCL I CNS
41. Der anbefales behandling med Ibrutinib (B) eller anden covalent BTKi. Andre behandlingsmuligheder er behandling som ved primært CNS lymfom samt i udvalgte tilfælde på individuel vurdering CAR-T behandling (C)
Respons evaluering
42. CT (evt. PET-scanning) anbefales midtvejs og PET-CT anbefales efter afsluttet behandling (A) og for non-respondere planlægges rettidig recidiv behandling. Begyndende tumorsvind på Ibrutinib og Lenalidomid følges og kan efterhånden udvikle sig til egentligt respons (C)
43. Hvis der forud for behandlingsstart var involvering i KM og/eller colon anbefales hhv. fornyet KM prøve og/ eller koloskopi efter endt behandling med henblik på at vurdere behandlingsrespons (C)
