Arvelig disposition for kolorektalcancer, Lynch syndrom, FCC og let øget risiko – Udredning, behandling og screeningsprogrammer

1. Detaljeret familieanamnese samt MMR-status bør foreligge på alle patienter med adenokarcinomer i kolon/rektum, tyndtarm, endometrie, ovarie, samt invasive og ikke-invasive uroteliale tumorer i øvre urinveje og sebaceøse hudtumorer mhp. identifikation af højrisikogrupper (B)

2. Patienter med MMR defekt i tumor, ophobning af cancer i familien eller KRC < 50 år bør henvises til genetisk udredning (henvisningskriterierne afsnit 4.2) (B)

3. LS-risikopersoner skal informeres om deres MMR-specifikke cancerrisiko, tolket i forhold til familieanamnesen (D)

Kolon og rektum:

4. Risikopersoner i familier med LS, Lynch-like, FCC og let øget risiko for KRC bør tilbydes screeningsprogrammer (B)

5. Lynch-familier: risikopersoner anbefales screeningsprogrammer for KRC med koloskopi hvert 2. år. Alderen ved opstart afhænger af det involverede MMR-gen:

• MLH1 og MSH2 (inklusiv EPCAM): 25 år (B)
• MSH6: 30 år (B)
• PMS2: 35 år (B)

6. Lynch-like familier: risikopersoner anbefales LS-screeningsprogram sv.t. det mest oplagte gen (D)

7. FCC-familier: risikopersoner anbefales koloskopi hvert 5. år, startende 10 år før tidligste KRC i familien, dog senest ved 50 år. Koloskopi opstartes ikke efter 75 års alderen (B)

8. Familier med let øget risiko for KRC: risikopersoner anbefales en enkelt koloskopi ved 50 år eller snarest derefter, dog senest ved 75 år. Herefter overgår personen til befolkningsscreeningen (B)

9. Screening for KRC hos personer med arvelig disposition bør udføres som koloskopi med hvidt lys og høj opløselighed udført af koloskopører, der opfylder internationale kvalitetsparametre for koloskopi (B)

Endometrium og ovarier:

10. Gynækologisk screening anbefales kun til kvinder med LS (B)

11. LS-risikopersoner, som ikke har haft gynækologisk cancer, bør henvises til gynækologisk undersøgelse og informationssamtale om alarmsymptomer, gynækologisk cancerrisiko og screeningsprogrammer ved opstart af koloskopiscreening (D)

12. LS-riskopersoner ≥ 35 år anbefales gynækologiske screeningsprogrammer hvert 2. år, inklusiv gynækologisk undersøgelse og transvaginal ultralydsskanning. Ved abnorm blødning (menometroragi, postmenopausal blødning) og/eller patologisk fund ved undersøgelsen anbefales endometriebiopsi (D)

13. Der anbefales ikke rutinemæssig endometriebiopsi, da der ikke er evidens for, at invasiv undersøgelse af endometriet er bedre som screeningsmetode end symptom-opmærksomhed og hurtig udredning ved alarmsymptomer (D)

14. Måling af CA-125 anbefales kun ved patologisk fund ved ultralydsscanningen (D)

Øvre gastrointestinal kanal:

15. Screening med gastroduodenoskopi (inkl. 1. og 2. stykke af duodenum) kan overvejes i LS-familier med mindst 2 tilfælde af ventrikel- eller duodenalcancer, begge diagnosticeret efter 1960. Der er ikke fundet evidens for klinisk screening for tyndtarmscancer (D)

Øvre urinveje:

16. Urologisk screening anbefales kun i udvalgte LS-familier (D)

17. Klinisk screeningsprogram (urinanalyse for blod, urincytologi og ultralydsskanning af nyrerne) for invasive og ikke-invasive uroteliale tumorer i øvre urinveje anbefales årligt for:

• Risikopersoner ≥ 35 år fra LS-familier med en patogen MSH2-variant (D)
• Risikopersoner ≥ 35 år fra andre LS-familier med mindst to personer med invasiv eller ikke-invasiv urotelial tumor i øvre urinveje (D)

Profylakse:

18. Profylaktisk behandling med 75-100 mg acetylsalicylsyre kan overvejes til LS-risikopersoner (D)

19. Information om væsentlige livstilsfaktorer kan drøftes med risisikopersoner, som er arveligt disponeret for KRC (D)

20. Ved fund af KRC bør man i dialog med patienten og under hensyntagen til patientens tilstand, overveje følgende

• Subtotal kolektomi eller proktokolektomi ved patogen MLH1- eller MSH2-variant (B)
• Evt. segmentær resektion ved MSH6- eller PMS2-variant (C)

21. Profylaktisk hysterektomi og BSO kan tilbydes afhængigt af patogen MMR-variant, alder og fertilitetsanamnese

• Ved samtidig tarmresektion pga. KRC (D)
• Efter endt fertilitetsønske eller efter 40-årsalderen (D)
• Efterfulgt af rådgivning om hormonsubstitution (D)

22. Ved fund af invasive og ikke-invasive uroteliale tumorer i øvre urinveje bør

• Endoskopisk lokalbehandling eller radikal nefroureterektomi tilbydes i dialog med patienten under hensyntagen til tumorernes størrelse og udbredelse (B)
• Nyrebevarende lokalbehandling tilstræbes med efterfølgende endoskopisk kontrolprogram (D)

23. Adjuverende kemobehandling ved KRC stadium III anbefales oxaliplatin i tillæg til 5-floururacil terapi (B)

24. Patienter med dissemineret sygdom bør vurderes mhp. behandling med immunterapi eller deltagelse i kliniske forsøg (B)

25. Alle resultater af genetisk udredning, behandling og screening bør indberettes til HNPCC-registret (D)

Figur 1: Flowchart for udredning af arvelig disposition for KRC, hvor følgende cancere: kolorektal-, endometrie-, ovarie-, tyndtarmscancere, samt øvre invasive og ikke-invasive uroteliale- og sebaceøse tumorer bør udredes for dMMR/MSI-H. Ved fund af dMMR/MSI-H i andre tumores kan flowchartet også anvendes.
For øvre uroteliale tumorer og ovarietumorer anbefales IHC og ikke MSI.
*Suspekt familieanamnese defineres som ophobning af kræft i familien og **Upåfaldende familieanamnese ingen kræft . Endvidere vurderes patientens egen canceranamnese. Se afsnit 4.2 for henvisningskriterier.
*** BRAF-analyse er kun ved kolorektalcancer (KRC).

Tabel 1: Sammenfatning af cancerrisiko, screeningsprogrammer og behandling af patienter med forskellige former for arvelig disposition til kolorektalcancer (KRC)

LS: Lynch syndrom, FCC: Familiær kolorektalcancer, KRC: kolorektalcancer, 5-FU: 5-fluorouracil, GU: gynækologisk undersøgelse, TVUL: transvaginal ultralydsscanning, BSO: bilateral salpingo-ooforektomi. *Ved Lynch-like vælges kontrolprogram på baggrund af resultatet af IHC.** De angivne cancerrisici for LS er kumuleret livstidsrisiko ved 75-årsalderen fra Prospective Lynch Syndrome Database (PLSD) (1), hvor patienter har fået foretaget mindst en koloskopi før inklusion (ikke nødvendigvis alle med PMS2 variant).