Kronisk myeloid leukæmi, BCR-ABL1-positiv (CML) – indeholdende sygdomsområde og procedure/behandlingsmodalitet

1. Screening i almen praksis skal følge anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen og relevante patienter bør henvises til hæmatologisk udredning (”Kronisk myeloide sygdomme, oversigt over indgang til pakkeforløb – til brug i almen praksis”, Sundhedsstyrelen) (C)

2. Ved begrundet mistanke om kronisk myeloid leukæmi (CML) skal udføres relevante undersøgelser (blodprøver, knoglemarvsundersøgelsen og billeddiagnostik) (”Pakkeforløb for kroniske myeloide sygdomme”, Sundhedsstyrelsen) (C)

3. Kronisk myeloid leukæmi, BCR-ABL1-positiv (CML) diagnosen skal stilles i henhold til “WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised Fourth Edition” (A).

4. Kronisk hepatitis B skal udelukkes eller behandles på diagnosetidspunktet, fordi reaktivering af hepatitis B kan forekomme (C)

5. Indtil endelig konfirmation af CML diagnosen med påvisning af Philadelphia kromosom og/eller BCR/ABL1 fusionsgenet, kan det være nødvendigt at påbegynde behandlingen med hydroxyurea for at reducere det forhøjede leukocyt- og/eller trombocyttal (B).

6. Når diagnosen ”CML i kronisk fase” er bekræftet, skal der indledes behandling med tyrosinkinasehæmmere (TKI). I henhold til gældende anbefaling fra Medicinrådet er det første valg: imatinib, tabletter, 400 mg, 1 gang daglig. Patienten skal informeres om diagnose, behandlingsrationale og bivirkninger ved imatinib behandling. (A)

7. Målet for behandlingen (sygdomskontrol eller treatment free remission) bør bestemmes ved behandlingsopstart, blandt andet baseret på patientens alder, komorbiditet og evt. fertilitetsønsker (D)

8. I starten af behandlingen bør patienten kontrolleres hver 2. uge de første 6 uger med standard toksicitetsvurdering: almentilstand og bivirkninger, hæmatologiske kvantiteter, leukocytfraktioner, vægt og blodtryk (væskeretention), der bør være ekstra opmærksomhed over for symptomer på hjerteinsufficiens, P-ALAT, P-basisk fosfatase, P-bilirubin, P-creatinin (B)

9. Behandlingen med imatinib eller andre TKIer skal gives kontinuerligt. Behandlingspauser i starten af behandling (de første par år) øger risikoen for resistens udvikling. (B)

10. Behandlingsrespons bør vurderes i henhold til ELN’s anbefalinger for CML behandling fra 2020 (ELN-European LeukemiaNet) (Styrke A)

11. I tilfælde af imatinib resistens (utilstrækkelig respons på behandling jævnfør gældende ELN anbefalinger), skal der undersøges for tyrosinkinasedomæne mutationer før imatinib behandling udskiftes med dasatinib, nilotinib eller bosutinib (2. generations TKIer). (B)

12. I tilfælde af imatinib intolerance (væsentlige bivirkninger) kan imatinib behandling udskiftes med dasatinib, nilotinib eller bosutinib (2. generations TKIer). (C)

13. I tilfælde af, at tidligere opnået remission mistes, skal patienten udredes (”sand” resistens eller dårlig compliance) og behandlingen skal skiftes ud i tilfælde af ”sand” resistens og i overensstemmelse med resultatet af undersøgelsen for tyrosinkinasedomænemutationer. (C)

14. 2. generations TKIer (2G-TKI) inducerer varig respons hos mindre end halvdelen af patienter med imatinib-resistens, og allogen KMT bør overvejes, hvis 2. linjebehandlingen ikke er optimal. (B)

15. Ponatinib (3G-TKI) bør overvejes ved visse punktmutationer i BCR/ABL1 og ved resistens mod 2G-TKI, hvor videre behandling med imatinib ikke er relevant. (B)

16. Specielle situationer (komorbiditet og graviditet) bør følge internationale anbefalinger og bør behandles på CML ekspert niveau (D)

17. Behandling af patienter med avanceret CML (accelereret fase og blastfase) skal følge publicerede anbefalinger (ELN-European LeukemiaNet anbefalinger for behandling af CML (Hochhaus, Leukemia 2020)) (B).

18. Indikationer for allogen KMT ved CML beskrives i anbefaling fra Dansk Hæmatologisk Selskabs Transplantationsudvalg (C)

19. Et forsøg på stop (seponering) af CML behandlingen kan overvejes, hvis en dyb molekylær respons af tilstrækkeligt lang varighed er opnået. (B)

20. CML-patienter, som vælger at stoppe behandling, skal opfylde alle ELN kriterier og efterfølgende overholde aftaler om en tæt opfølgning. (A)

21. I lyset af, at CML sygdom kræver livslangbehandling, bør der optages en detaljeret social anamnese og identificeres indsatsområde (D)

22. Vedvarende bivirkninger til TKI behandling bør drøftes med jævnlig mellemrum med patienten (D)

23. Erhvervsaktive patienter kan få samtaler med en socialrådgiver tilknyttet afdelingen med henblik på at bevare tilknytning til arbejdsmarkedet (D)