Aggressive B-Celle Lymfomer - Burkitt lymfom (BL), Burkitt-like lymfom med 11q-forandringer (BLL11q), High-grade B-cellelymfom med MYC- og BCL2- og/eller BCL6-rearrangement, dobbelthit (HGBL-DH) og High-grade B-cellelymfom, not otherwise specified (HGBL-NOS)

1. Udredning skal foretages ved hjælp af morfologi, immunhistokemi og evt. genetisk undersøgelse af tumor materiale (A).

2. Diagnosen bør fortrinsvis stilles på lymfeknude extirperet in toto for at sikre adækvat prøve materiale og for at kunne vurdere morfologien optimalt (D).

3. Nålebiopsier (bør være grovnål) reserveres til patienter med vanskelig tilgængelig sygdom, f.eks. retro-peritoneale tumorer (D).

4. Aggressive B-cellelymfomer diagnostiseres efter WHO klassifikationen (A).

5. Fuldstændig stadieinddeling skal ske iht. Ann Arbor klassifikationen med tilføjelse af bulky sygdom hvis påvist (Bilag 1) (A).

6. Bulky tumor defineres som: Enhver masse > 7,5 cm i længste diameter

7. Risikofaktorer: forhøjet LDH, Ann Arbor stadium III-IV, WHO 2-4, bulk, abdominal sygdom eller CNS sygdom (C).

8. lav-risiko patienter defineres som patienter uden kendte risikofaktorer. De fleste patienter har en eller flere risikofaktorer, og er således høj-risiko patienter (D)

9. HIV-positive patienter i HAART-behandling tåler almindeligvis standard Burkitt behandling (D).

10. Arbejdsgruppen foreslår at BLL11q og HGBL-NOS behandles som BL (D).

11. For behandling af HGBL-DH henvises til DLGs rekommandation for DLBCL, der har et afsnit om Double-hit lymfomer.

12. Udredning anbefales at indeholde følgende:

• Sygehistorie inkl. evaluering af B-symptomer, CNS symptomer, WHO-performance.
• Knoglemarvsundersøgelse med materiale til morfologi, immunhistokemi og flowcytometri.
• Blod til udstryg og flowcytometri mhp. evt. leukæmisering.
• Blodprøver: Hæmatologiske værdier, Væsketal, levertal og laktat dehydrogenase (LDH) og urat, samt screening for human immunodeficiens virus (HIV) og hepatitis B og C.
• Lumbalpunktur mhp. CNS-involvering.
• PET-CT scanning anbefales før behandlingsstart (D), alternativt CT scanning. MR-scanning af neuroakse ved mistanke om CNS-sygdom.
• EKG, evt. MUGA/ekkocardiografi ved mistanke om betydende hjertesygdom (før kardiotoksisk kemoterapi).
• Yngre mænd skal tilbydes nedfrysning af sæd.

13. Behandling af BL bør starte hurtigst praktisk muligt efter at diagnosen er stillet (MS).

14. Der er stor risiko for tumorlyse syndrom, og patienten skal være velhydreret før behandlingsstart. Allopurinol eller alternativt rasburikase er obligatorisk (MS).

15. Høj-risiko BL hos yngre patienter behandles med R-CODOX-M/IVAC (Bilag 3) (B) eller R-BFM (Bilag 4) (B).
Disse to regimer betragtes som ligeværdige til behandling af yngre patienter (B).

16. Lav-risiko BL hos yngre patienter behandles med R-CODOX-M (Bilag 3) (B) eller R-BFM (Bilag 4) (B).
Disse to regimer betragtes som ligeværdige til behandling af yngre patienter. Hvis der ikke opnås CR ved R-BFM efter 2.serie skalt behandlingen intensiveres til 6 serier (B).

17. BL hos ældre patienter behandles med R-BFM i reduceret dosis (Bilag 5) (B).

18. Der bør tilstræbes kortest mulig tid imellem behandlingsserier. Næste serie kan almindeligvis startes ved begyndende hæmatologisk regeneration (dvs. neutrofile > 1 mia/l, og TRC > 75) (B).

19. Ældre svækkede patienter der ikke vurderes til at kunne tåle R-BFM i reduceret dosis, kan forsøges palliativt behandlet med R-CHOP og MTX (It eller systemisk) (D).

20. Interim evaluering. Anbefalet modalitet er PET-CT-scanning. Evt Knoglemarvsbiopsi. Udføres ved R-BFM (abab eller abca), R-CODOX-M og R-CODOX-M/IVAC efter 2 serie. Ved R-BFM (abcabc) efter 3. serie. (D)

21. Ved utilfredsstillende respons (dvs. ikke CR eller god PR) midtvejs planlægges stamcellehøst i forbindelse med en af de resterende behandlingsserier (D).

22. Ud fra NCCN guidelines foreslås følgende behandlingsregimer: R-ICE, R-DHAP, R-GDP, R-IVAC (hvis ikke fået i 1.linie), R-HD-AraC.

23. CNS profylakse kan gives parallelt.

24. Til konditionering ved ASCT bruges BEAM regimet.

25. Responsevaluering udføres efter endt kemoterapi, og består af blodprøver, billeddiagnostik (PET-CT) og knoglemarvs biopsi (undlades hvis seneste knoglemarvs undersøgelse var uden tegn på lymfom).

26. Ved opnået CR anbefales 2-3 års kontrol. Uden rutine scanninger (B).

27. Hvis CR ikke opnås anbefales biopsi af restforandring, for at udelukke restsygdom.