1. Det anbefales at diagnostik foretages på en hel lymfeknude/kirurgisk biopsi, da PTLD udgøres af et spektrum af lymfoide neoplasier med flere differentialdiagnostiske muligheder (D).

2. Neoplasien bør klassificeres jf. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue (D).

3. Det anbefales at der både udføres udredning af PTLD sygdommen, og gøres status for graftfunktionen. PTLD bør stadieinddeles jf. sporadisk forekommende lymfomer ved brug af PET-CT (I). IPI er bedste prognostiske index (IV).

4. Reduktion af den immunsupprimerende behandling er hjørnestenen i behandling af PTLD. Omfanget og effektueringen heraf bør ske i tæt samarbejde med den transplanterende afdeling (IV).

Lunge

5. For de lungetransplanterede med PTLD anbefales generelt seponering af antimetabolit (azathioprin eller mycophenolat mofetil). I forbindelse med anden behandling, som f.eks kemoterapi, reduktion af calcineurininhibitor (CNI) til målområde ca. 50 % lavere end vanligt. Samtidig øges prednisolondosis ofte en smule fra de normale 5 mg (eksempelvis til 15 mg). Denne behandlingsplan fortsætter til minimum 4 uger efter afsluttet kemoterapi. Herefter kan dosisøgning på ny overvejes (IV).

6. I starten monitoreres calcineurininhibitor (CNI) (tacrolimus/ciclosporin) ved blodprøver ugentligt indtil målområdet nås (p-ciclosporin eller p-tacrolimus). Morgenblodprøve før medicin (IV).

7. Det anbefales at alle CD20+ PTLD patienter, der ikke opnår CR på reduktion af den immunsupprimerende behandling (RIS), behandles med rituximab monoterapi (375 mg/m2) dag 1, 8, 15 og 22 (III). Ved progression under rituximab monoterapi eller behandlingsrespons < CR anbefales at tillægge CHOP kemoterapi op til i alt 4 gange med 3 ugers interval 4 uger efter afsluttet rituximab behandling. For patienter i CR efter 4 ugentlige rituximab behandlinger fortsættes med yderligere 4 rituximab monoterapi med 3 ugers interval (III).

8. Det anbefales at understøtte CHOP behandlingen med GCSF, enten pegfilgrastim 6 mg subkutant dag 4 eller filgrastim 300 μg subkutant dagligt fra dag 3 til regeneration (III).

9. For EBV+ PTLD anbefales tillæg af antiviral behandling med T. valaciclovir 1g x 3 dagligt (NB! Dosis justeres afhængigt af nyrefunktion) (V).

10. For patienter med lille tumorbyrde af non-destruktiv type, eller hvor man er i tvivl om hvorvidt der udelukkende er tale om EBV sygdom kan man starte med en enkelt rituximab behandling og herefter monitorere EBV PCR-baseret i blod (V).

11. Det anbefales at patienter med Hodgkin-PTLD, udover reduktion af den immunsupprimerende behandling (RIS), behandles med kemoterapi i form af ABVD iht. guidelines for klassisk Mb. Hodgkin (www.lymphoma.dk) baseret på en ofte aggressiv klinisk præsentation (IV).

12. Værdien af tillæg af Rituximab ved CD20 pos. Hodgkin-PTLD er uafklaret, men kan overvejes, særligt ved samtidig EBV-viræmi (V).

13. Det anbefales at alle patienter med Burkitt-PTLD, udover reduktion af den immunsupprimerende behandling (RIS), behandles med rituximab monoterapi (375 mg/m2) dag 1, 8, 15 og 22 efterfulgt af CHOP kemoterapi i alt 4 gange med 3 ugers interval tillagt rituximab (IV).

14. Det anbefales ikke at afvente effekt af reduktion af den immunsupprimerende behandling (RIS) inden behandlingen påbegyndes, ligesom det ikke anbefales at undlade CHOP såfremt der er opnået remission på rituximab behandlingen alene (IV).

15. Det anbefales at patienter med NK/T-celle PTLD behandles på samme vis som NK/T-celle lymfomer uden PTLD (IV).

16. Plasmacelle deriveret PTLD anbefales behandlet som B-celle PTLD, herunder med reduktion af den immunsupprimerende behandling (RIS), lokalbehandling (kirurgisk resektion/stråleterapi) og systemisk kemoterapi (IV).

17. Plasmacelle sygdom der præsenterer sig som myelomatose bør behandles jf. almindelige retningslinier for myelomatose, inkl. HDT forløb (www.myeloma.dk). Tumor udtrykker ikke CD20 og værdien af rituximabbehandling er derfor tvivlsom og anbefales ikke (IV).

18. EBV-positivt MALT PTLD anbefales behandlet, udover reduktion af den immunsupprimerende behandling (RIS), som andre MALT lymfomer, herunder med Helicobacter Pylori eradikation ved MALTOM og R-kemo ved dissemineret sygdom (V).

19. Det anbefales at patienter med CNS affektion behandles med reduktion af den immunsupprimerende behandling (RIS) og kemoterapi med penetrans til CNS. Der foreligger størst erfaringsgrundlag med hdMTX, doseret som ved sporadisk forekommende CNS lymfom og under hensyntagen til nyrefunktion (IV). Der foreligger ingen data om effekten af antivirale midler.

20. Patienter med relaps/refraktær PTLD skal vurderes og behandles individuelt med udgangspunkt i subtype af PTLD, tidl. behandling og komorbiditet, (da der ikke kan gives generelle anbefalinger) (IV).

21. Ved tidligere behandling med Rituximab monoterapi kan overvejes R-Kemoterapi, jf. anbefaling 7 (IV).

22. Er patienten ikke kandidat til kemoterapi kan Radio-Immunterapi overvejes (IV).

23. Ved tidl. immun-kemoterapi kan behandling efter vanlig standard for den givne sygdom overvejes, og ASCT kan være en mulighed (IV).

24. Trods hyppig ekspression af CD30 ved PTLD har brentuximab vedotin i en særdeles begrænset patient-population ikke vist overbevisende effekt, men kan være en mulighed, specielt ved CD30 eksprimerende lymfomer (IV).

25. PD-L1/PD-1 kan være et target for behandling, men der foreligger ingen publicerede data.

26. Det anbefales at alle patienter med PTLD evalueres med PET/CT efter endt behandling. Evalueringen bør foregå 4-8 uger efter sidste behandlingsinfusion (IV).

27. Det anbefales at patienter som har opnået remission på PTLD behandlingen følges med kontroller 3-4 x årligt de første 2 år, herefter hver 6. måned i 1 år (V).

28. For patienter som har opnået CR anbefales CT scanning 6, 12 og 24 mdr efter afsluttet behandling (V).

29. Der findes ingen publikationer som kan belyse hvorledes patienter med PTLD skal monitoreres, hvorfor patienter med PTLD anbefales monitoreret som foreskrevet i retningslinjerne for DLBCL (V).

Lunge

30. Graftfunktionen monitores som vanligt med lungefunktionsmåling. Hyppighed afhænger af symptomer (åndenød), hvor påvirket graften er og hvor lang tid efter transplantationen patienten er. Vanligvis går patienten til kontrol hver-, hver anden-, eller hver tredje måned. Vanligvis kan patienterne ikke tilbydes re-transplantation efter PTLD. Normalt er det en absolut kontratindikation for transplantation med malignitet og <5 års recidivfrihed i anamnesen, men følger efter kemoterapi kan også være medvirkende (V).